生物相容性测试申请表.doc

生物相容性测试申请表 ★号处为必填项目，请仔细核对，如因填写错误而导致更改报告，须收取费用500RMB。 申请公司名称（中文）: 申请公司名称（英文）: 申请公司地址（中文）: 申请公司地址（英文）: 生产商公司名称: 样品名称: 型号: 商标: 生产日期: 联系人: 传真 电话: 样品处置/储存条件 无特殊要求: 特殊要求: 样品状态 包装及外观: 正常 异常: 配件: 齐全 不齐全: 产品为灭菌包装 EO灭菌 Co-60辐照 产品为非灭菌包装 0.22um滤器灭菌 121 30min 高压蒸汽灭菌 检测依据 ISO10993-5 ISO10993-10 检测项目 细胞毒性（MTT,10%胎牛血清培养基，37+1℃，24+2H） 皮肤刺激 （生理盐水，37+1℃，+2H） 致敏性试验（生理盐水，37+1℃，+2H） 检测项目其他要求 检测类别 委托检测 注册检验 认证检验 其他: 检测方法 标准方法 非标方法 客户制定的方法 其他: 提供资料 委托书 检测标准 说明书 其他: 检测结论 总结论 单项结论 评价与说明 不确定度评价 实验数据 样品处理 意见 退样: 是 否 退样方式: 自取 其他: 报告领取方式 自取 快递