田园外小“科技小雏鹰”申报表.doc

田园外小“科技小雏鹰”申报表　　　　　　　　　 姓名 性别 出生年月日 照片 职务 E-mail 学校 全称 年级 班级 学校详细地址 邮编： 家庭详细地址 邮编： 学校联系电话 家庭联系电话 推荐班级联系人（教师） 姓名及联系电话 特长和爱好 参加有关兴趣小组情况 曾经 获得 的荣 誉称 号和 奖项 日期 奖项名称 颁发单位 等级 申 报 理 由 本人签名： 年 月 日 参加科技活动的经历和体会 曾经对哪些问题感兴趣并进行过思考 平时获取信息或查阅资料的途径或方法有哪些 同学、 教师、家长对该生的评价 签名： 年 月 日 班主任对学生的总体评价（包括思想品德评定与学习成绩）