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药品经营质量管理规范认证证书 变 更 申 请 材 料 连云港市××药店（房）(盖章) ××××年×月×日 药品经营质量管理规范认证证书变更申请材料目录 企业名称： ××药店（房） 序号 材料名称 页码 1 变更书面申请报告 2 药品经营质量管理规范认证证书变更审批表 3 《药品经营许可证》正、副本复印件 4 《营业执照》复印件 5 《药品经营质量管理规范认证证书》复印件 6 行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明 7 GSP认证证书地址变更现场检查报告 注：企业需提供申请材料三份,同时交回《药品经营质量管理规范》证书原件。 关于********药品 经营质量管理规范认证证书变更的申请 食品药品监督管理局： 我药*原位于*******，因****，现搬迁至*****。经自查，药****人员和组织机构健全，各项管理制度已建立，经营设施与设备齐全，药品的进货、验收符合规定；药品的陈列、养护基本符合要求，销售与售后服务良好，基本符合药品零售企业GSP认证检查评定标准,现申请变更药品经营质量管理规范认证证书。 特此申请。 ****** 申请人： ****年**月**日(盖章) 药品零售企业 GSP变更申请事项 项 目 原核准事项 申请变更事项 企业名称 　 注册地址 邮政编码 　 联系人电 话 　 企业负责人签字 年 月 日 审查意见（盖章）： 签字： 年 月 日 审核意见书 签字： 年 月 日 领证 领证人签字 年 月 日 身份证号码 原《药品经营质量管理规范认证证书》印刷号 　 现《药品经营质量管理规范认证证书》印刷号 　 《药品经营许可证》正本复印件 (复印件盖原章) 《药品经营许可证》副本复印件 (复印件盖原章) 《营业执照》复印件 (复印件盖原章) GSP认证证书复印件 (复印件盖原章) 行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明 Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted 申请事项 Topics to be applied 变更GSP认证证书 申请人 applicant 企业名称(或姓名): Name: ID number : （如属于企业申请划“/”。In the case of enterprise application, please fill “/”.） 我（们）保证： We (personality or the enterprise )guarantee：derived from the reliable source. 3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 Bear the responsibility for all the falsehood of the information submitted and will assume all the lawful liability. 申请人（或委托代理人）签名： Signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant) （企业盖章） （the seal of the enterprise） 日期 Date: 年 月 日 1. 申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。 The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made by the agent the written certificate of authorization must be provided. 本表由江苏省食品药品监督管理局制定。 This format is established by J