百万光明行—白内障复明工程贫困患者手术申请表.doc

百万光明行—白内障复明工程贫困患者手术申请表 （贵阳市 区、市、县） 姓 名 性 别 □男 □女 出生年月 联系电话 身份证号 家庭住址 邮政编码 监 护 人 姓 名 监护人 住 址 家庭经济状 况 享受当地城乡居民最低生活保障 家庭年人均收入低于当地人民政府规定的低收入标准 户口 □农业户 □非农业户 本人或 监护人 申请 本人（或我的被监护人 ）基本情况如上，自愿申请贵阳市“百万光明行—白内障复明工程”的白内障免费复明手术。 特此申请 申请人（或监护人）签字 年 月 日 （以上各栏由申请人或监护人填写） 社区、村（居）委会贫困意见 □低保户 □低收入人群 审核人： （单位签章）： 年 　月 　日 乡镇（社区服务中心）初审意见 审核人： （单位签章）： 年 　月 　日 区（市、县）复审意见 审核人： （单位签章）： 年 　月 　日 此表复印有效，遇“□”时，请在选择项打“√”。原件由贵阳爱尔医院报市红十字会，作为项目审核报销、财政、审计部门审计抽查的原始档案资料之一。