围术期药物的相互作用.docVIP

【围术期药物的相互作用】 ? ? 最近在新西兰一所大学教学医院进行的回顾性研究中发现，在入院的1025名手术病人中，有47％在围术期使用过各种与手术无直接关系的药物。这些药物共有 ?286种，平均每人使用9.38种药物，使用数量从l～47种。在围术期如此大量的使用各种不同种类的药物，加上麻醉及术中辅助治疗用药，它们之间不可避免地要产生一些相互作用，这些相互作用也许对病人有益，但其潜在的危险性更值得关注。? ? ? ? ? ? ? ?【药物相互作用的概念和机制】 ? ? 同时或相隔一定时间给予2种以上的药物时，由于药物的相互影响，以致使药物的效应得以加强或减弱，毒性加大或减少，这种改变称为药物的相互作用。在体外2种以上药物由于配伍不当，也可使药物失效，甚至使毒性增加，这种情况称之为药物的物理或化学的配伍禁忌。围术期可以利用药物的相互作用提高药物的疗效，或联合给药减少毒性反应，然而更需要注意的是药物相互作用使药物的疗效降低、不良反应加重，甚至出现严重毒性反应。特别是围术期病理情况复杂，并存在麻醉和手术等因素的干扰，常使药物相互作用引起的反常现象判断困难，给病人带来严重的后果。有资料报道，临床上联合用药5种以下时，药物不良反应的发生率为4％，接近单一用药；当联用5种以上药物时，发生率则大大提高。 ? ? 药物相互作用按其效应是增强还是减弱可以分为协同和拮抗作用两个方面。? ? ? ? 协同作用： ? ? 例如镇痛药能够被血清白蛋白所结合而使其疗效降低，而胆碱则能解除这种结合，两药并用其镇痛作用即可增强。这类协同作用的出现是由于2种药物竞争次要受体(血清白蛋白)的结果。? ? 协同作用可以分为“相加”和“增强”作用2种。两药并用疗效相当于两药总和的，称为相加作用；如果大于相加作用则称为增强作用。例如：5-羟色胺与肾上腺素并用为增强作用；与去甲肾上腺素并用则仅为相加作用。敏感化作用是指一种药物可使组织或受体对另一种药物的敏感性增强，又称敏感化现象。 ? ? 拮抗作用： ? ? 2种或2种以上药物合用后所引起的药效降低现象，称为拮抗作用。产生拮抗作用的机制可以是药动学方面的，如一种药物对另一种药物的吸收、分布、生物转化、排泄的影响而使药效降低；亦可以是药效学机制，主要通过药物与受体作用而使药效降低。拮抗作用有4种形式。? ? ①对消性粘抗：即2种药物结合成1种无作用的化合物。如钙离子与枸橼酸钠结合而拮抗其凝血作用。含巯基的药物与汞、砷等离子结合成无毒性的化合物而排出体外，故有此类作用的药物可用作解毒剂。? ? ②独立性拮抗：即2种药物具有独立的对抗作用。? ? ③竞争性粘抗：2种药物在共同的作用部位或受体上拮抗，亦即2种药物直接竞争受体。如纳洛酮能与吗啡类镇痛药竞争同一类受体，用吗啡、哌替啶或芬太尼后出现的呼吸抑制、过分镇静等均可用纳洛酮进行拮抗。如果2种药物在受体上竞争性拮抗(占位性竞争)，则服从质量作用定律，即浓度高或亲和力强的药物能取代浓度低或亲和力弱的药物。例如筒箭毒占据神经肌肉接头的乙酸胆碱受体，形成无活性的复合体后，不再触发去极化，因此再注入琥珀胆碱则作用减弱或不起作用。? ? ④非竞争性粘抗：2种药物与受体的不同部位相结合，因此任何一个存在，不排除另一个的结合，但当拮抗物存在时，作用物就失去作用。这种拮抗现象不能被增加作用物的剂量所逆转。例如苯氧苄胺与肾上腺素能。受体结合后，受体性质产生改变，不再接受去甲肾上腺素的作用。 ? ? 一、体外药物间的相互作用 ? ? 药物在体外的相互作用是药物联用时由于制剂不合理，发生直接的物理或化学反应，导致药物改变，即一般所称的化学配伍禁忌或物理配伍禁忌。发生配伍禁忌的主要情况有：? ? 1．药物间的酸碱度(PH值)不同：PH值增高时，儿茶酚胺类、吩噻嗪类、毒毛花苷K等的作用失效或减弱；PH值降低时，巴比妥类及氨茶碱的作用失效或减弱。硫喷妥钠为碱性溶液，当与琥珀胆碱、氯胺酮、泮库溴铵、哌替啶、麻黄碱、吗啡及吩噻嗪类合用时会出现沉淀，使药物失效。? ? 2．阳离子活性药物与阴离子活性药物的配伍所致：含电解质、氨基酸或乳剂的药物，一般不宜加入其他药物，以避免电解质平衡紊乱影响其他药物的分布吸收。肝素的强酸基团可中和碱性的箭毒分子，所以应用了大量的肝素液后，会出现拮抗右旋筒箭毒的现象。? ? 3、药物的溶解度和血浆渗透压改变 ?由于过度稀释影响助溶剂或稳定剂而改变药物的溶解卜度，导致药物分解或析出沉淀。输血时血液中不宜加入其他药物，特别要禁止右旋糖苷或其他血浆代用品相混合，因为后者可使血液中的红细胞聚集。另外，当血液与高张性的甘露醇相混合时，红细胞会发生皱缩，引起输血反应。? ? 4、氧化或还原作用：亚硝酸盐或重金属离子可使氯丙嗪等多种药物发生氧化反应而