华法林抗凝治疗患者的个体化药学监护.pdfVIP

2012 NO 16 i石 lGNMEDICALTREATMENT 药 物 与 临 床 华法林抗凝治疗患者的个体化药学监护 马玉真 胜利石油管理局胜利医院药剂科，山东东营 257055 摘【要】华法林抗凝治疗效果受多种因素影响，因此临床药师在华法林抗凝治疗中临床药学监护尤为重要。本文结合实例， 对华发林抗凝治疗患者合并不同的疾病状态、饮食因素和其他药物等情况下的药学监护内容进行逐一讨论，以期为该治疗 中的临床药学工作提供思路，优化临床治疗方案设计，保障患者的用药安全。 关【键词 盘床药师；药学监护；国际标准化l：g-9[(INR) [中图分类号】R654．1 [文献标识码】A 文【章编号】1674—0742(2012)06(a)一0098—02 在当前的口服抗凝药物 中。华法林是临床应用 中最广泛的 林的初始剂量在我 国建议为 1次，d，2．5～3．Omg．而 目标 INR值则 一 种药物之一 ，其主要是用于预防和治疗深静脉血栓、肺栓塞 、 视情况而定。出血的高危患者与 75岁 以上的老人其 目标 INR值 心脏瓣膜置换术及房颤等所导致 的血栓形成 。临床应用中，由于 应调至 1．6～2．5例。当 INR值4时，对这类患者如用传统方法(如 其治疗窗较窄，变异性较大．因此很小的就是剂量一反应都有可 输新鲜血液和维生素 K对抗等)加 以纠正，则起效较慢 ，当 INR 能会导致不 良的后果，不 同的个体达到相同的药效 ，其高低剂量 值在 3~4时，可暂停华法林 的使用 。用药前 INR值进行常规测 使用可差 10倍之上[1I。规范化 的个体治疗和监测 ，可达到较好 的 定，用药 3d后再进行测定，在 INR1．5以上 ，暂不增加剂量 ，在 1．5 治疗效果 ，避免 出血发生 。由于影响华法林抗凝治疗效果 的因素 以下，增加 0．5mg／d。因此下次服用的华法林剂量可 以确定 。首周 有很多，如并存的疾病状态、饮食因素 、合并的药物因素等。因此 查 3次．第 2周起每 1周 1次。稳定且达 目标之后每 4周 1次 。 临床药师在华法林抗凝治疗 中要高度负起责任做好相关药学监 但服用华法林期间如需加用其他药物应咨询医生 ，必要时要增 护 ，以利于患者病情的康复。本文笔者对在实际工作 中遇到的实 加 INR监测次数并根据 INR调整华法林用量。 本病例在使用氟康唑注射液后出现 INR值的异常增高，停 际病例 的药学监护点进了详尽 的总结与分析 ，从而为广大医护 用且换为米卡芬净 。患者 的INR值逐渐恢复正常。氟康唑的使用 _T作者在华法林抗凝治疗]_作提供参考。 与该患者 的1NR值 的异常增高具有 良好的时间相关性 。华法林 1病例一 1．1案例 为消旋体化合物，S一华法林的活性是R一华法林的5—8倍 ，S一华 法林主要 由CYP2C9代谢 ，细胞色素 P4502C(CYP2C)是华法林 患者 ，78岁，男，由于 “右下肺癌 ，引起咳嗽、咳痰约 15d”，在 的作用靶点 ．且主导维生素依赖性凝血因子的生成 。考虑到氟 2012年 1月3d人住我院治疗。患者既往患房颤 l1余年 ，长期 口 康唑作为三唑类广谱抗真菌药，通过竞争抑制 同源蛋 白CYP2C9 服 1次／d的华法林3mg。人院查体 ：脉搏 79