贵州苹果园儿童助养工作坊 助养申请表.doc

贵州苹果园儿童助养工作坊 助养申请表 学生编号 申请人姓名 2001年 6 月 13 日 年龄 9 性别 杨金贵 1999年8月 11 男 家庭住址 毕节 县/市 田坝 乡/镇 新民 村 五 组 号 学校名称地址 一年级 是否住校 否 五年级 负责老师姓名联电话学校邮编 父亲姓名职业 粮农 年龄 身体 小学 电话 母亲姓名职业 年龄 身体 文化 电话 监护人姓名 伯父 职业 粮农 年龄 身体 文盲 电话 其它家庭成员 关系、姓名、年龄、就读或职业、其它状况 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 家庭财产状况 家用电器 土地、牧场、贵重生产工具 一亩土地 其它 家庭收入来源 约50 元 家庭状况描述 杨富贵，2001年6月出生，家住田坝镇新民村五组，父亲是一老实巴交的农民，虽然外出打工，却挣不了几个钱，连孩子的吃穿都不能照顾到，母亲已亡故多年，丢下两个孩子。由于父亲外出打工，把孩子托付给长年酗酒的二伯，二伯是一单身汉，经常在喝酒后醉得不醒人事，孩子的生活只能自己照顾，常常是有上顿无下顿。没有汤吃，很多时候都在咽干饭。这个家庭太困难，孩子太可怜了。 学生愿望 得到资助 申请人声明本人没有得到任何基金或团体资助，保证以上情况属实。签名： 杨富贵 监护人声明 本人保证以上情况属实 签名：杨老二 调查人员意见 备注 调查时间 刘永葵 调查人员 王莉