危重症患者血液净化治疗的容量评估与监测.pdfVIP

中国血液净化2014年 12月第 13卷第 12期 ChinJBloodPui-if，December，2014，Vo1．12，No．13 · 841 · 讲座 与综述 · 危重症患者血液净化治疗的容量评估与监测 卞维静 程 虹 中图分类号 ：R459．5 文献标识码 ：A doi：10．3969／j．issn．1671-4091．2014．12．010 临床危重症，如急性失代偿性心力衰竭 (Acute 态评估方法 。 DecompensatedHeartFailure，ADHF)、急性肾衰竭 1．1 ADHF患者的容量评估 (AcuteRenalfailure，ARF)、急性呼吸窘迫综合征 ADHF患者最主要的临床表现为容量超负荷 ：① (AcuteRespiratoryDistressSyndrome，ARDS)、 临床症状有尿少、浮肿、夜间阵发性呼吸困难等；② 脓毒症 (Sepsis)等患者常见且突出的临床表现之一 临床体征有第三心音、腹水、颈静脉怒张、肝颈回流 是容量超负荷…，其中ADHF的住院患者中90％并发 征等；③胸部X线检查可见上叶血管扩张、心脏扩 容量超负荷 ，临床上这些患者往往对利尿剂的反 大、肺泡间质水肿、肺动脉扩张、胸腔积液、克 氏线 应低下，常须借助血液净化超滤 (ultrafiitration， 等；④超声检查B一1ines、下腔静脉直径增宽；@CVP uF)脱水治疗 ，而UF治疗 中容量状态的评估始终是 或PCWP监测结果异常；⑥血清生物标志物 (氨基末 关键难点所在 ，迄今尚缺乏有关精确评估容量状 端脑利肽原，NT—proBNP；或脑利钠肽，BNP)升高；⑦ 态方法的大型循证医学研究及指南性治疗建议 。如 生物 电阻抗分析显示容量负荷的改变，上述这些表 UF脱水过多易导致神经激素激活、低血压、肾脏低 现或指标的变化有助于容量负荷 的评估，但单一指 灌注 以至急性肾损伤 (AcuteKidneyInjury，AKI) 标进行判断时存在一定的局限性，需要进行综合评 或ARF；而脱水过少则造成容量负荷过重 的症状 估。 长久不缓解，以致加重全身器官的衰竭，死亡率升 Wang等H荟萃分析了22个有关成人ADHF的研 高 。本文拟通过对相关文献的复习，评价uF前容 究，在容量超负荷的评估上，临床症状中夜间阵发性 量状态的评估方法与uF中容量变化的监测方法，寻 呼吸困难具有最高阳性似然 比(R=O．84、positive 找既能有效缓解容量超负荷，并能同时保护心、肾等 LR=2．6：95％ 1．5～4．5)，其次是浮肿 (7／=-0．77、 脏器功能的方法 。 positiveLR=2．1，95％ 1．5～4．5)；体征上第三 1 uF前容量状态的评估 心音 的阳性似然 比最高 (7／=-0．99、positiveLR=Il， 目前临床上容量状态的评估通常 以皮肤 的弹 95％ 4．9～25．0)、其次是肝颈 回流征 (R=-O．96、 性、尿量、体质量、血压的变化及有否肺水肿 ；或通过 positiveLR=6．4，95％C／,1．5～4．5)；胸部 X线上 侵入性监测指标，如中心静脉压 (CVP)或肺毛细血管 的肺静脉淤血表现也具有较高的阳性似然 比12．0 楔压 (PCWP)等来进行，往往与实际状况不符 同。而 (95％ 6．8～21．0)；但敏感性 皆很低n。 评估人体血浆容量的 “金指标”核素标记示踪剂 (如 生物标志物，如NT—ProBNP和BNP，已被广泛用 碘 或碘”标记人血 白蛋白等)稀释法，由于操作繁 于ADHF的诊断和作为ADHF疗效的评估指标，其升高 琐、耗时长、费用 昂贵，不适于急重症患