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长春理工大学在读学生出国（境）学习申请表
姓名 性别 民族 出生年月日 健康状况 家庭住址 项目名称 所在学院 所学专业 所在班级 学历层次 入校时间 身份证号码 联系电话 E-MAIL 交流院校 学习内容 1、课程学习，2、实践环节，3、论文研究，4、其他 交流时间 能否承担交流所需费用 外语水平 □ 外语水平 （如需要，请附复印件）
□ 其它外语水平证明 （如需要，请附复印件） 自我评价（包括申请此项目的原因及计划，如能参加此项目，对回国后学习的打算）
曾获得何种奖励或处分 本人承诺：
我因上述交流项目出国学习，办理因私护照，严格遵守学校的各项规定，保证按期归国。逾期未归，接受学校按规定给予的相应处理，并承担由此造成的一切后果。出国期间由我自行办理人身安全等以外伤害保险，发生相关事情学校不承担责任。
签字： 日期：
学院意见
签字： （盖章） 日期： 长春理工大学国际交流与合作处制
注：本表一式二份，由学生所在学院、国际交流与合作处各存档一份。
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