辐射防护人员认可证书换发申请表.doc

輻 射 防 護 人 員 認 可 證 書 換 發 申 請 表 □ 證書有效期限屆滿 □ 變更登戴事項 姓名： 性別： 出生年月日： 年 月 日 身分證統一編號： 請繳附證明文件影本。 工作單位： ，工作單位統一編號□□□□□□□□□□□□（醫療院所請填10碼之醫療院所代碼） 單位地址：□□□ ，聯絡電話：（ ） 通訊地址：□□□ ，聯絡電話：（ ） 申請級別：□輻射防護師。□輻射防護員。 輻射防護人員認可證書字號： ，請繳附證明文件正本。 □認可證書有效期限內參加學術活動或繼續教育之積分共 點，請繳附證明文件影本。（變更登載事項者免填） 辦理單位： ，積分： 點。 辦理單位： ，積分： 點。 辦理單位： ，積分： 點。 辦理單位： ，積分： 點。 辦理單位： ，積分： 點。 辦理單位： ，積分： 點。 辦理單位： ，積分： 點。 辦理單位： ，積分： 點。 辦理單位： ，積分： 點。 辦理單位： ，積分： 點。 辦理單位： ，積分： 點。 辦理單位： ，積分： 點。 辦理單位： ，積分： 點。 辦理單位： ，積分： 點。 （依輻射防護人員管理辦法第七條第二項，辦理換發認可證書所需學術活動或繼續教育之積分，輻射防護師至少120點，輻射防護員至少90點。） □變更登載事項： 。 ※請檢附（一）兩吋照片一張、（二）證照費壹仟元、（三）審查費壹仟元（請以國內郵政普通匯票繳付，受款人：行政院原子能委員會）。 ※以上應繳之各項證明文件一律繳驗與原始證件相符之影本，如經查證與原始證件不符或不實者，其責任由申請人自負，證明文件影本於審查後即予抽存，不另附還。 此致 行政院原子能委員會 申請人：____________________（簽章） 申請日期：____年____月____日 ※輻射防護人員認可證書換發審核作業需二十天，請申請者自行注意辦理時間，證書逾期失效應自行負責。 審查欄，申請人請勿填寫。 1、參加學術活動或繼續教育之積分：□合格 □不合格 2、審查費1000元□已繳 □未繳 3、證照費1000元□已繳 □未繳 審 查 結 果 □符合輻射防護人員管理辦法規定。輻射防護人員認可證書字號： □資格不符。 審核: 承辦: