辐射防护人员认可证书核发申请表.doc

輻 射 防 護 人 員 認 可 證 書 核 發 申 請 表 環安衛中心 101.8 □新申請 □重新申請 姓名： 性別： 出生年月日： 年 月 日 身分證統一編號： 請繳附證明文件影本。 工作單位： ，工作單位統一編號□□□□□□□□□□□□（醫療院所請填10碼之醫療院所代碼） 單位地址：□□□ ，聯絡電話：（ ） 通訊地址：□□□ ，聯絡電話：（ ） 學歷： ，請繳附證明文件影本。 □輻射防護專業測驗及格通知書影本。 □國家考試及格證書：____考____級____科，請繳附及格證書影本。 輻射防護工作訓練年資：共_______年。 工作單位： ，工作期間： 年 月至 年 月，請繳附證明文件影本。 工作單位： ，工作期間： 年 月至 年 月，請繳附證明文件影本。 工作單位： ，工作期間： 年 月至 年 月，請繳附證明文件影本。 最近六年參加學術活動或繼續教育之積分共 點，請繳附證明文件影本。（新申請者免填） 辦理單位： ，積分： 點。 辦理單位： ，積分： 點。 辦理單位： ，積分： 點。 辦理單位： ，積分： 點。 辦理單位： ，積分： 點。 辦理單位： ，積分： 點。 （依輻射防護人員管理辦法第七條第二項，辦理換發認可證書所需學術活動或繼續教育之積分，輻射防護師至少120點，輻射防護員至少90點。） 申請級別：□輻射防護師。□輻射防護員。 ※請檢附（一）兩吋照片一張、（二）證照費壹仟元、（三）審查費壹仟壹佰元（請以國內郵政普通匯票繳付，受款人：行政院原子能委員會） ※以上應繳之各項證明文件一律繳驗與原始證件相符之影本，如經查證與原始證件不符或不實者，其責任由申請人自負，證明文件影本於審  查後即予抽存，不另附還。 此致 行政院原子能委員會 申請人：____________________（簽章） 申請日期：____年____月____日 ※輻射防護人員認可證書核發審核作業需二十天，請申請者自行注意辦理時間，證書逾期失效應自行負責。 審查欄，申請人請勿填寫。 1、學歷：□合格 □不合格 2、□輻射防護專業測驗及格通知書：□合格 □不合格 □國家考試及格證書：□合格 □不合格 3、輻射防護工作訓練年資：□合格 □不合格 4、參加學術活動或繼續教育之積分：□合格 □不合格 5、審查費1100元□已繳 □未繳 6、證照費1000元□已繳 □未繳 審 查 結 果 □符合輻射防護人員管理辦法規定。輻射防護人員認可證書字號： □資格不符。 審核: 承辦: