规范处方诊断书写以保障合理用药.pdfVIP

A 2007年4月 现代临床医学 pr．2007 JOURNALOFMODERNCLINICALMEDICINE Vol_33 第33卷增刊第2期 Suppl．2 [17]张石革，李鸿培，傅晓华．神经／精神系统合理用药专家圆桌 (26)：524—527． 会议纪要[J]．中国医院用药评价与分析，2005，5(2)：67—70． [18]张石革．消化系统合理用药专家圆桌会议纪要[J]．中国[20]陆金云，温时才．从儿童生理和发病特点探讨儿科用药安 医院用药评价与分析，2004，4(6)：323—325． 全性[J]．实用临床医学，2003，4(4)：133一135． [文章编号]1673—1557(2007)s2一027l—03[中图分类号]R197．323 [文献标志码]A 规范处方诊断书写以保障合理用药 林芸竹，张伶俐 (四川大学华西第二医院，四川 成都610041) 处方是医师为患者向药房人员请求配方发药的书 方诊断时应当字迹清楚，采用规范的中文或英文名称 面通知书，也是病人取药的凭证。处方联系医师、药 书写并与病历记载相一致。但是在很多医院，医师对 师、患者三方面，关系到医师用药的疗效、药师调剂的 病历上的诊断名称及多个诊断的排序书写一般比较重 准确，也关系患者的健康。因此，处方是一种重要条 视，却不太重视处方上诊断名称的规范性，尤其是在门 文，负法律、道德、经济责任。国家卫生部和国家中医 诊病人特别多的情况下，医生常采用缩写或简写，但如 药管理局联合发布的《处方管理办法(试行)》正式施 果简写不规范，会给药师审方造成较大障碍。 行以来，大力提倡药学人员在卫生工作中的作用，药师 2处方诊断书写通常出现的问题 不再仅仅是一个配药、发药的角色，更是一个能为患者 目前疾病诊断名称规范化的依据来自IcD一10 有效、合理和安全用药把关的“守门员”。医师开具工 (国际疾病名称和疾病分类)及国家教委认可的高等院 整、规范的处方，对药师在配方发药的过程中审核处方 校教科书，根据这两个方面的要求来统一疾病诊断的 用药与临床诊断的相符性和处方用药的合理性都起着 名称。按照IcD一9的规定，疾病诊断应按“病因+解 非常重要的作用。 剖部位+病理改变+临床表现”来书写…，而根据IcD 处方正文中药品名称、规格、剂量、用法及用量的 一10的要求，一个比较全面的疾病诊断应包括：临床诊 规范化书写对药师审方的重要性不言而喻，但是，处方 断、解剖部位、临床分期、分型、病因诊断、病理、细胞学 前记中医师对疾病诊断名称的规范化书写对药学人员 诊断，有些还需要包括影像、超声诊断拉J。 保障合理用药审查的作用也是不可小视的。 处方中疾病诊断的书写通常有以下一些问题。 1 《处方管理办法(试行)》对疾病诊断书写的要求 2．1使用不规范的简写或英文缩写。部分诊断名称 《处方管理办法(试行)》的第十条对处方的书写杜撰中文简写及英文缩写，这是大部分处方中都能见 作出了明确的规定，其中与疾病诊断的书写有关的有 到的问题。如“急性上呼吸道感染”，正确的英文表述 以下几项： 及缩写应该是“acute upperrespiratory 处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历 RI”，而处方上通常可见被缩写成“uRI”，“子宫内膜异 记载相一致。 处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在 写，很多处方上却都杜撰缩写“EMs”，同样，“癫痫” 修改处签名及注明修改日期。 处方一律用规范的中文或英文名称