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主要诊断的选择指南 （附：主要手术、操作的选择） 试用版 北京市DRGs-PPS 项目组 第一章 前言 “看病难，看病贵”已经成为当今中国社会一个重要的民生问题。控 制医疗费用的不合理增长，保持医疗卫生事业的持续发展是一个世界 性的难题。诊断相关组（Diagnosis Related Groups, DRGs ）被认为 是解决这一问题的重要工具之一。 DRGs 是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。 以 DRGs 为基础，可以对医疗服务进行客观的评价，进而为预付费制 度 （Prospective Payment System, PPS ）奠定基础。 DRGs 分组可以对所有的住院病例进行医疗费用和医疗效果的进 行分析，对政府的医疗决策提供依据；也就意味着将实现政府按照 DRGs 分组进行预付费的模式，这种模式对于疾病主要诊断的选择要 求是很高的，因为在 DRGs 分组中，主要诊断是分组的最基础数据。 主要诊断选择的正确与否 ，直接影响到DRGs 分组，将对医院的绩效 评价和获取的预付费造成很大影响。 为了便于北京市医疗机构做好DRGs 分组工作，北京市DRGs 项 目组在借鉴国外相关工作标准的基础上，编写了《主要诊断选择指南》 一书，旨在为北京市医疗机构的临床医师填写病案首页的出院诊断时， 对于主要诊断的正确选择提供指导。同时亦为各医疗机构从事编码工 作的人员提供指导。 本手册将根据DRGs-PPS 实施中出现的新问题再进一步研究、修 订或补充。由于时间仓促，本手册还存在着许多不足，我们真切的期 望广大读者的指正。 第二章 应用ICD-10 临床版的重要意义 国际疾病分类系统是一个类目系统，其建立目的是为了允许不同 国家或地区以及不同时间收集到的死亡和疾病数据进行系统地记录、 分析、解释和比较。国际疾病分类工作用以将疾病诊断和其他健康问 题的词句转换成字母数字编码，从而易于对数据进行贮存、检索和分 析。国际疾病分类系统既不打算也不适用于为不同的临床项目做索引。 在用于财务方面的研究上，如开帐单或资源分配，国际疾病分类也有 某些限制。由于存在应用功能限制，并且出发点也存在差异，许多国 家在采用 ICD 时都要先进行本土化，各个国家的本土化工作多是突出 对临床工作的支持，因此开发出来的版本一般称为临床版，其中美国 为应用国际疾病分类所开发的本土化版本直接称为临床修订版 (Clinical Modification, CM)。 中国医疗卫生事业的发展也使国际疾病分类系统在中国的应用不 断走向深入。早期的疾病分类应用方式，是由编码员直接对出院病案 标注《国际疾病分类》（ICD ）类目或亚目编码，非编码人员,例如医师 ， 在进行病例检索、统计时，需要借助 《国际疾病分类》等工具。2001 年国家卫生部卫生统计信息中心编辑出版了《国际疾病分类ICD-10 应 用指导手册》，将疾病分类编码扩展到了细目并且与疾病名称建立了对 应关系，大大方便了疾病分类的编码和应用工作。 随着卫生统计工作对数据质量要求的不断提高，特别是在与医疗 费用支付系统 （DRGs-PPS ）建立更加紧密关系的条件下，对疾病分 类编码的要求比以往有了进一步提高，并且期望疾病分类工作从局限 在编码员层面向从事临床工作的医师层面靠拢，更加直接地反映临床 工作，降低信息损失，减少错误，提高标准化程度，增加可靠性。财 务工作和临床工作这两个方面对疾病分类的需求,都是对国际疾病分类 体系基本目标的超越，但标准化需求又要求与之兼容，这就是应用临 床版的必要性所在。 与直接使用疾病分类不同，临床版具有自己的特点。首先，临床 版根据本地区疾病诊断情况及应用需求进行了必要的细目扩充。这种 扩充是依据国际疾病分类的分层结构特点，在保持国际疾病分类类目 含义条件下进行的扩充，具有完全兼容性，可以直接映射到标准的国 际疾病分类系统中，顺利实现编码转换。其次，临床版强调应用标准 化的统一诊断名称，诊断名称与扩充后的编码对应，诊断名称在形式 和文字上贴近临床习惯，并以国家统编教材为依据，避免采用疾病分 类说明文字作为诊断名称。临床版有常设机构进行维护，保留诊断名 称和编码的扩充修改权，这样即保证了规范地使用诊断名称和编码， 又保证新诊断名称能够根据实际需