郑州希望工程圆梦行动助学金申请表.doc

郑州希望工程圆梦行动助学金申请表 姓 名 性别 近 期 姓名汉语拼音 民族 免 冠 出生日期 年 月 日 所在地 省 区、市 县 市、旗 照 片 高中就读学校 科别 高中期间获得何种奖励 附获奖证书复印件 年级排第 名 准考证号 身份证号 高考成绩 分 录取院校 省 区、市 市 院校 院、系 专业 家长姓名 父亲姓名： 母亲姓名： 家庭通讯地址 邮政编码 联系电话 固定电话： 手机： 个人工商银行 或农业银行 账户资料 户名 申请学生本人的真实姓名 开户 行名 省份 市、县 工行□ 农行□ 详细名称 卡号 申请理由 （可另附页） 学生签名： 高中学校 推荐意见 班主任签字： 校长签字 公章 ： 联系电话： 联系电话 年 月 日 审查意见及 联系方式 团县委意见 ： 负责人签字 公章 ： 年 月 日 联系人 手机 （必填） 办公电话 E_mail