ARDS中西医综合治疗探索.ppt

* Doctor Xiong * 模型组大鼠肺组织HSP70蛋白电泳条带 空白对照组大鼠肺组织HSP70蛋白电泳条带 炎调方组大鼠肺组织HSP70蛋白电泳条带 各组不同时间点大鼠血清HMGB-1水平对比表（ng/ml，x±s） 组别 12h 24h 36h 正常组 6.32±0.68 / / 模型组 7.84±0.94* 8.76±1.92 10.72±1.87 炎调方组 7.46±1.14* 7.87±1.43 5.66±0.83△ 与正常组比较，* p0.05；与模型组比较，△ p0.05 * Doctor Xiong * 各组动物肺组织HMGB-1 mRNA表达水平对比表（Ct值，x±s，n=8） 项目 正常组 模型组 炎调方组 内参Gapdh 16.66±1.06 20.77±1.47 18.61±1.46 HMGB-1 mRNA 20.65±1.49 24.26±2.39 * 21.89±1.66△ 2-△Ct(HMGB-1-内参） 0.08±0.05 0.12±0.07 0.09±0.05 与正常组相比， * p0.05；与模型组比较，△ p0.05 * Doctor Xiong * 模型组HMGB-1 mRNA 表达 炎调方组HMGB-1 mRNA 表达 * Doctor Xiong * 本实验研究表明： 炎调方能有效上调HSP70在ALI大鼠肺组织中的表达水平（基因水 平和蛋白水平）。 炎调方能够显著下调ALI大鼠肺组织中HMGB-1 mRNA的表达， 同时下调其血清HMGB-1水平。 * Doctor Xiong * 讨论 高PEEP加RM能有效改善ARDS的氧合，防止肺泡塌陷，改善气体分布和通气/血流比值，减少肺内分流。 脓毒症暴喘的瘀、热、毒同为病理基础，中医药不同阶段介入的方案体现了“热、毒、瘀同治”和“肺肠同治”的治疗思想。 * Doctor Xiong * * Doctor Xiong * * ARDS中西医综合治疗探索 熊旭东 上海中医药大学附属曙光医院 doctorxiong@126.com 2013.11于北京 * Doctor Xiong * Doctor Xiong 内容提要 ARDS机械通气治疗中值得探讨的问题 中医在ARDS不同阶段的介入 * * Doctor Xiong ARDS的机械通气 ARDS时肺泡损伤的分布并不是均匀的，通常受重力影响在下肺区存在广泛的肺水肿和肺不张，而在上肺区存在通气较好的肺泡 * ARDS时参与气体交换的肺容量减至正常肺容量35%～ 50%，严重ARDS甚至减至20%。当使用适用于全肺通 气的常规潮气量时，会导致通气肺泡的过度扩张，产生 肺泡外气体、系统性气体栓塞和弥漫性肺损伤等所谓 “气压伤” 保护性通气策略 低潮气量: 潮气量4～8ml/kg，平台压30～35cmH2O 允许性高碳酸血症: 允许PaCO2适当升高 高PEEP: 15cmH2O * Doctor Xiong * 高、低拐点 0 20 40 60 20 40 -60 0.2 LITERS 0.4 0.6 Paw cmH2O VT 吸气支 呼气支 高位拐点 低位拐点 小潮气量 PEEP * Doctor Xiong 经典ARDS患者P-V曲线 * 0 20 40 60 20 40 -60 0.2 LITERS 0.4 0.6 Paw cmH2O VT 0 20 40 60 20 40 -60 0.2 LITERS 0.4 0.6 Paw cmH2O VT Alveolar collapse P T * Doctor Xiong 低拐点是把肺泡撑开的临界压力值 高、低拐点 * Alveolar collapse * Doctor Xiong 肺泡过度膨胀 肺泡塌陷 P T 高、低拐点 * 0 20 40 60 20 40 -60 0.2 LITERS 0.4 0.6 Paw cmH2O VT * Doctor Xiong 但小潮气量并非是避免肺损伤的关键因素，VALI的发生主要 与气道平台压相关。对ARDS患者实施肺保护性通气策略时， 限制气道平台压比限制潮气量更重要。为避免VALI，气道平 台压不应超过35 cmH2O。如果ARDS患者的气道平台压在35 cmH2O以下，则不必降低潮气量。 为了减少呼吸机相关性肺损伤(VALI)，目前主张采用小潮气量 机械通气(6 ml/kg体重)。 小潮气量 * 允许性高碳酸血症(PHC) PHC是肺保护性通气策略的结果，而非ARDS的治疗目标。 但PaCO2允许多高、pH多低