妇产科学--异位妊娠宫外孕.pdfVIP

异位妊娠 Ectopic pregnancy 温州医学院附属第一医院 妇产科 林峰 要求  掌握输卵管妊娠的临床表现、诊断及治 疗  熟悉输卵管妊娠的病因、病理、鉴别诊 断 异位妊娠（宫外孕）  凡受精卵在子宫体腔以外着床，统称为异位妊 娠，习称为宫外孕。  发病率约为2%，近年来发病率上升，但死亡 率下降。  根据着床部位不同 输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠 及子宫残角妊娠等，输卵管妊娠最多见，约占 95%。 输 卵管妊娠  输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一， 当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时， 可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、 积极抢救，可危及生命。 发病部位  输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多， 约占78%；其次为峡部，占20～25%； 再次为伞端，占17%；间质部妊娠最少， 仅占2～4% 不同部位的宫外孕示意图 病 因  输卵管炎症  输卵管妊娠史或手术史  输卵管发育不良或功能异常  辅助生育技术  避孕失败 输卵管妊娠的病理  输卵管妊娠流产 输卵管完全流产 输卵管不全流产  输卵管妊娠破裂  陈旧性宫外孕  继发性腹腔妊娠 壶腹部妊娠  以上两种结局均可发生，但以输卵管妊 娠流产为多  一般在妊娠8～12周发病 峡部妊娠  发病时间甚早，在妊娠6周左右  管腔狭小往往发生输卵管破裂 间质部妊娠  少见，结局几乎全为输卵管妊娠破裂  破裂时间最晚，约在妊娠4个月时发病  破裂时症状极为严重，往往在极短时间 内发生致命性腹腔内出血  图 继发性腹腔妊娠  随血液排至腹腔中的胚胎，绝大多数迅 速死亡而被吸收  偶尔胚胎存活，胚胎在腹腔中继续生长  图 子宫的变化  子宫增大软变，子宫内膜出现蜕膜反应  若胚胎死亡，蜕膜退行性变，可排出三 角形蜕膜管型  镜检也无滋养细胞，内膜表现出增生期 变化，有时可见Arias-stella （A-S ）反应。 临床表现  输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床 部位、有无流产或破裂、腹腔内血量多少及发 病时间有关  输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明 显，除短期停经及妊娠表现外，有时出现一侧 下腹胀痛。检查时输卵管正常或有肿大  输卵管妊娠流产或破裂后，根据病情急缓一般 分为急性和陈旧性两种类型 症状  停经  腹痛  阴道出血  晕厥与休克  腹部包块 停经45天，阴道出血1周、下腹痛3-4 天，晕厥1次 体征  一般情况  腹部检查  盆腔检查 阴道后穹窿饱满，触痛 宫颈明显举痛 子宫稍大而软，可有漂浮感 宫旁触及包块，边界不清，触痛 诊断  急性宫外孕症状、体征典型，多数病人 能及时作出诊断，诊断有困难时，应进 行必要的辅助检查 妊娠试验  妊娠试验可呈阳性，但阳性率较低  β－hCG  孕酮 超声诊断  子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回 声区  有时可见妊娠囊和胎心搏动 后穹窿穿刺  用18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠 陷凹，抽出暗红色不凝血为阳性结果， 说明有腹腔内积血存在  图 腹腔镜检查  有条件及必要时可采用腹腔镜检查 子宫内膜病理检查  诊断性刮宫仅适用于阴道出血较多的患 者，目的是排除宫内妊娠  切片中如见到绒毛，可诊断为宫内妊娠， 如仅见蜕膜而无绒毛，虽应考虑为异位 妊娠，但不能确诊 鉴别诊断  宫内妊娠流产  急性输卵管炎  急性阑尾炎  黄体破裂  卵巢囊肿蒂扭转 治疗  药物治疗  手术治疗 药物治疗  早期输卵管妊娠，要求保留生育能力的 年轻患者 药物治疗  适应症  无药物禁忌  输卵管妊娠未破裂  孕囊直径小于4CM  血hCG小于2000IU/L  无明显内出血