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肺炎 一、教学目标及基本要求 熟悉肺炎的分类（病因分类、解剖分类） 掌握CAP和HAP的不同点 掌握肺炎球菌肺炎的病理、临床表现、鉴别诊断、治疗 掌握诊治肺炎（感染性休克）的诊断标准及处理原则 教学内容提要及时间分配 概述：肺炎的病因分类与解剖分类 共30分钟 CAP与HAP的不同点、非典型肺炎 肺炎球菌肺炎：病因、机理、病理 共30分钟 临床表现、辅助检查、诊断与鉴别、治疗 重症肺炎（肺炎合并感染性休克）的诊断与治疗 20分钟 补充传染性非典型肺炎 20分钟 常见肺炎的症状、体征、X线和抗生素选择 40分钟 教学重点及难点 重点：CAP与HAP的不同点 肺炎球菌肺炎的诊治 重症肺炎的诊治原则 难点：如何认识重症肺炎 各种不同肺炎X－线肺部阴影的鉴别 一、概述；是由肺炎球菌引起的急性肺泡炎症性疾病。临床上以突发性寒战高热、咳嗽胸痛、呼吸困难、咳铁锈色痰和肺实变体征为特征。冬春季发病率高，20---40岁青壮年多见。 二、病因，病机； 肺炎球菌，为G+菌，有多糖体组成之夹膜，具有特异性抗原性及致病能力。70%健康人鼻咽部有此菌存在，是否致病决定于； 呼吸系统防御能力 机体抵抗能力 细菌数量及毒力 只有防御功能，抵抗力降低时，细菌才能乘虚侵入肺泡致病。其诱因即受寒、醉酒、吸入性麻醉及呼吸道病毒感染。 三、病理改变：典型病理过程； 1、充血期；相当于发病12---24小时之内，毛细血管充血、水肿、浆液渗出。通过浆液---体液运动，流向邻近组织，可累及一个肺段或肺叶。 2、红色肝变期；于发病第二天进入此期。大量纤维蛋白及红细胞渗出，充满肺泡。使病变处，色红而饱满即红色肝变期。 3、灰色肝变期；发病后第三到第五天进入此期。大量白细胞，吞噬细胞积聚，加上坏死组织、死亡细菌、纤维素使病变组织呈灰色，而充实为灰色肝变期。 4、消散期；渗出物被巨噬细胞吞噬，炎症消退，肺泡重新充气，需一周左右。但主要决定于机体抵抗力否则迁延不愈致机化性肺炎。 四、临床表现； 起病急驺，发病前多有受寒、淋雨、呼吸道感染等诱因。典型表现； 症状；寒战高热 咳嗽雄痛 呼吸困难 咳铁锈色痰 其它表现；消化及脑缺氧表现 体征；急性病容、呼吸急促、皮肤干燥、面色紫疳 当大片肺实变时；望：呼吸运动受限 触：语颤增强 叩：浊音 听：呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音及湿罗音。 试验检查： 1、X线 2、痰液 3、周围血象五、诊断与鉴别诊断； 依据；1、典型症状体征 2、结合X线、痰菌、血象 鉴别；1、肺结核 中毒症状 X线征象 痰菌检查 2、金黄色葡萄球菌肺炎；婴幼儿，年老体弱 中毒症状重，常伴败血症，休克多见 血象白细胞增多，核左移 X线大片絮状浓淡不一阴影 痰菌，金葡菌阳性。 3、肺癌； 六、治疗： 1、一般治疗 2、抗菌治疗；首选青霉素，疗程一周或热退后3天停药。 3、对症治疗 七、并发症诊治： 1、休克性肺炎；是以周围循环障碍为主的重症肺炎。此并发症多由细菌侵及血管舒缩中枢，引起中毒性的血循环障碍，导致急性血管功能不全；血管张力下降 通透性增加 致使血压下降及休克征象。 有效循环血量下降 血压80/50mmHg或测不到，尿量减少或无尿，脉细数甚触不到，呼吸急促，口春肢体自疳，皮肤湿冷，表情淡漠或烦躁昏迷。体征不明显，血象白细胞明显增高，中性90%以上，核左移及中毒颗粒，类白血病反应。 也可有脱水，电解质紊乱、酸中毒易并发心衰、肾衰、DIC、病情危重要及时抢救； 治疗；1、一般处理 2、补充血容量纠正休克 3、控制感染 4、糖皮质激素 5、血管活性药物 6、纠正酸