（西医内科）慢性肾衰竭.docVIP

慢性肾衰竭 Chronic renal failure 教学内容： 1、重点掌握CRF的临床表现、诊断和治疗； 2、熟悉CRF的病因、发病机制、实验室检查。 概述 （一）定义 1、慢性肾功能衰竭（CRF）是各种慢性肾脏疾病持续发展的共同转归，是常见的临床综合征。其主要表现为血液中代谢废物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调和其引起的全身各系统症状。 2、也是肾功能严重受损阶段的功能诊断。 按肾功能损害的程度可分为： 代偿期 （肾储备功能下降期） 失代偿期（氮质血症期）Azotemia 肾衰竭期 终末期（尿毒症期）Uremia 1）GFR降至正常的 50-80% (代偿期),肌酐正常，无症状 ( K/DOQI第2期) 2）GFR降至正常的25-50% ,氮质血症期(CRF早期)，Scr445umol/l,通常无明显的症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿。 ( K/DOQI第3期) 3）GFR降至正常的10%～25%(肾衰竭期) 肌酐显著增高（450－707 umol/l）， 贫血明显，夜尿增多，水电解质失调及轻度消化道、心血管、中枢神经系统症状 ( K/DOQI第4期) 4）GFR降至正常的10ml/min，Scr707umol/L,尿毒症期 ( K/DOQI第5期) 肾衰的临床表现和生化异常十分显著。 附：美国国家肾脏基金会的肾脏病生存质量指导（K/DOQI）临床实践指南CRF分期 公式计算GFR Cockcraft-Gault公式： [(140-年龄)×体重/72(血肌酐×0.81)]×0.85（女性） 血肌肝换算公式: 1mg/dL = 88.4umol/L （二）重要性 1、常见病，发病率高 50/100万/年(100/100万/年；随着病因谱增多，将进一步增多。 2、多器官衰竭的重要一环 病因 （一）基本病因 1、原发肾脏病 慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾间质小管病 2、继发性肾脏病 SLE、DN、高血压肾小动脉硬化症、梗阻性肾病等泌尿外科肾脏病 3、遗传性肾脏病 遗传性肾炎、多囊肾 国内：原发性慢性肾小球肾炎﹥糖尿病肾病﹥高血压肾病﹥多囊肾﹥ 梗阻性肾病﹥狼疮性肾炎 西方国家：糖尿病肾病﹥高血压肾病﹥慢性肾炎﹥多囊肾 （二）诱因 1、感染 2、高血压与低血压 3、肾毒性药物 4、脱水与失血 5、电解质与酸碱平衡失调 6、心力衰竭与高血容量 7、尿路梗阻 8、妊娠 发病机制 一、慢性肾衰进行性恶化的机制 1. 健存肾单位学说 当肾单位破坏至一定数量，剩下的健存肾单位的代谢废物排泄负荷增加，以维持机体正常的需要。因而代偿性发生肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过。 残存肾单位代偿性增大 单个肾单位GFR（SNGFR）↑ 肾小球高滤过 肾小球高压力（High Pressure） 肾小球高灌注（High Infusion） 肾小球高滤过（High Filtration） “三高”引起： 1）上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大→硬化; 2）内皮细胞损伤，血小板聚集→微血栓→促进硬化； 3）肾小球通透性增加，蛋白尿增加而损伤肾小管间质。 上述过程不断进行，形成恶性循环，肾功能不断恶化。（是发展至尿毒症的共同途径） 2、血管紧张素II诱导的肾损伤的机制 肾小球内“三高”时，RAS的活性增高，AⅡ增多，AⅡ是强有力的血管收缩物质，导致肾小球毛细血管压力增高，肾小球肥大、硬化； 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 血管紧张素原 ATⅠ ATⅡ 动脉收缩、 交感兴奋、 醛固酮增加 1）参与细胞外基质（ ECM）的合成，ECM的积蓄，肾小球硬化； 2）增加某些生长因子（转化生长因子β1、血小板衍生生长因子、白细胞介素－6、血小板活化因子、血栓素A2等）、炎症因子和纤维化因子的表达，促进肾小球硬化；转化生长因子β1是肾脏ECM合成和纤维化的决定性介质。 3）肾小球毛细血管压力增加，肾小球通透性增加，过多蛋白从肾小球滤出，近曲小管细胞将其吸收，导致肾小管损害、间质炎症和纤维化，肾单位功能丧失。 3、尿蛋白是肾功恶化的危险因素 1）蛋白质沉积系膜区，使系膜基质增生，肾小球硬化； 2）肾小球上皮细胞受损，白蛋白沉积，肝素样物质释放减少，对系膜细胞增殖的抑制作用减弱； 3）蛋白管型形成，肾小管内压力增高，小管基膜破裂； 4）T-H蛋白进入肾间质，启动炎症反应，促进肾单位功能受损和肾小球硬化。 4、肾小管间质损伤促进肾功恶化 1）肾小管阻力升高，形成“无小管”肾小球，致肾小球萎缩； 2）间质血管床减少，肾小球毛细血管压力升高，