（西医内科）肾小球肾炎.docVIP

第一节、泌尿系统疾病总论 慢性肾小球肾炎 病例：47岁，男性，双下肢水肿反复发作2年，高血压1年，无既往史。 PE：血压160/85mmHg,双下肢凹陷性水肿， 实验室检查:尿蛋白3.9g/d，尿RBC3-5/HP，A 29g/l,高脂血症，Ccr90ml/min, BS,免疫球蛋白，补体，血沉，ANA，乙肝均阴性。 一、泌尿系统结构 泌尿系统主管尿液的生成和排泄功能，由肾、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管、神经等组成。 右肾位置比左肾稍低。左肾上极平第11胸椎，下断与第2腰椎平齐；右肾上极平第12胸椎，下断与第3腰椎平齐。 结构 两个肾脏：200万个肾单位（renal unit, nephron) 肾单位： 肾小体 包括肾小球和肾小囊 肾小管包括 近端小管、远端小管、细段 集合管 肾实质分为皮质和髓质两部分。皮质主要由肾小体和肾小管构成。髓质由15－25个肾椎体构成。肾小体由肾小球和肾小囊组成。肾小管包括近端小管、髓袢和远端小管。集合管不属于肾单位的组成部分。 二、肾脏的生理功能 肾不仅是人体主要的排泄器官，也是一个重要的内分泌器官（肾素、EPO、激肽、前列腺素等）。肾的主要生理功能是排泄代谢产物及调节水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境稳定。 肾单位是尿生产的基本功能单位，它与集合管共同完成尿的生产过程。尿的生成包括三个基本过程： ①血浆在肾小球毛细血管处的滤过，形成超滤液， ②超滤液在流经肾小管和集合管的过程中经过选择性重吸收， ③肾小管和集合管的分泌，最后形成尿液。 1、肾小球滤过功能 代谢产物排泄的主要形式.含氮废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出，马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸主要由肾小管分泌, 部分经肾小球滤过排出 。 肾小球（glomerulus） 毛细血管内皮细胞 肾小球滤过膜 基底膜 孔径屏障 脏层上皮细胞 电荷屏障 系膜（mesangium）------细胞和基质 系膜的功能 支架 保护肾小球毛细血管襻 收缩 调节肾小球血流量，GFR 吞噬 清除异物，GBM上的大分子 合成分泌基质 系膜基质与GBM修复和更新 参与免疫反应 产生细胞因子 感受外来刺激 2、肾小管重吸收和分泌功能 肾小球每日滤过的原尿达180L, 但正常人每日排出的尿量仅1500ml左右, 其中99%以上的水和很多物质, 如钾, 钠, 氯, 钙, 葡萄糖, 氨基酸, 重碳酸盐和磷酸盐等被肾小管重吸收 近端肾小管: 滤液的重吸收 髓袢: 尿液的浓缩和稀释 远端肾小管: 调节尿液最终成分 3、内分泌功能 血管活性激素: 球旁器分泌肾素， 血管紧张素原→血管紧张素Ⅰ→血管紧张素Ⅱ→醛固酮(RAS系统); 前列腺素族; 激肽系统 非血管活性激素: EPO ; 1α羟化酶 ATⅡ的肾脏作用 血管效应：肾血流 GFR; 肾小球筛网功能下降(蛋白尿); 细胞肥大；细胞外基质增加(硬化); 肾小管效应：刺激Na+、 H+交换; 刺激NH4 +生成和分泌; 细胞肥大; 与其它血管活性物质的相互作用：环加氧酶活性增强; 神经递质释放增加; 与ET, NO 等的相互作用; 三、肾脏疾病的主要临床表现 水肿 高血压 肾区痛及肾绞痛 尿路刺激征 尿液异常 尿量 蛋白尿 血尿 管型尿 白细胞尿 其它：糖，血红蛋白 四、肾脏疾病的检查 1.尿常规检查 蛋白尿 蛋白尿 150mg/d 或尿蛋白/肌酐200mg/g; 3.5g/d + : 0.3g/L; ++: 1g/L; +++: 3g/L 微量白蛋白尿: 30-300mg/d或尿白蛋白/肌酐17-250mg/g(男), 25-355mg/g(女) 生理性蛋白尿：体位性、 功能性蛋白尿(一般1g/d) 病理性蛋白尿: 肾小球性蛋白尿: 非选择性, 选择性蛋白尿 肾小管性蛋白尿: 包括?2-MG, Lys (一般2g/d) 组织性蛋白尿: 肾或其它组织结构成分从尿中丢失 溢出性蛋白尿: 低分子量的异常蛋白质增多 分泌性蛋白尿: Tamm-Horsfall蛋白 (二) 血尿（红细胞尿） 肉眼血尿(1ml/L)和镜下血尿 3个/HP; 10万/h; 50万/12h; 成人发生率约4% 肾小球与非肾小球性血尿(尿沉渣相差显微镜+尿红细胞容积分布曲线) 血尿的病因 *肾性血尿: 肾小球疾病; 感染性疾病; 畸形; 肿瘤; 缺血性; 创伤 *肾后性: 机械性; 炎症性; 肿瘤; 妇科疾病 *继发性: 如血液系统 *伪性血尿 (三)管型尿- 5000个/12h 上皮细胞管型: 急性肾炎; 慢性肾炎晚期; ATN; 间质性肾炎; 中毒; 肾移植 颗粒管型: 急性肾炎后期; 慢性肾炎; 药物中毒 蜡样管型: 肾小管病变重,预后差. 慢性