2012EASL指南解读--万谟彬.docVIP

EASL慢性乙型肝炎临床实践指南（2012版）解读 万谟彬 （第二军医大学长海医院感染科，上海 200433） 关键词：肝炎，乙型，慢性；指南，临床实践；治疗，抗病毒 Interpretation: EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection(2012) WAN Mobin. (Department of Infectious Diseases, Shanghai Changhai Hospital, Shanghai 200433, China) Corresponding author: WAN Mobin, E-mail: mobinwan@ Key words：epatitis B, chronic；；Treatment Antivirus； GRADE（Grading of Recommendations Assessment Developmentand Evaluation ）系统确定。GRADE系统包括证据级别和推荐强度，前者按高中低分A、B、C三级， 关于治疗终点的定义和新诠释 2012版指南仍然保留了对慢性乙型肝炎患者治疗终点的论述，提出的治疗终点仍然包括理想治疗终点、满意治疗终点、以及基本治疗终点。理想治疗终点是停止治疗后持续HBsAg消失，伴有或不伴抗HBs转换；满意治疗终点是停止治疗后持续病毒学应答和生化应答；基本治疗终点是在长期治疗中维持病毒学应答。关于治疗终点的论述是EASL指南不同于国内外其他指南的特色。但是，这次在提出治疗终点之前，增加了一段文字说明。即“在目前的抗病毒治疗方法条件下，很少能达到理想治疗终点。更现实的治疗终点是诱导持续病毒学应答或维持病毒学应答”。这实际上是对2008版指南提出“治疗终点”后三年来的反思，我个人理解是对治疗终点的新诠释，实际上是在表明，理想的终点毕竟是“理想”，现实的终点才更“现实”。我个人认为这次修改更切合实际，特别是更切合我国的实际。另外值得一提的是，满意治疗终点的概念在文字表达上也有修改，即停止治疗后达到持续病毒学应答和生化应答，其中所指包括了HBeAg阳性和阴性患者。而2008版指南中的满意治疗终点则仅仅是指HBeAg阳性患者治疗后达到持续HBeAg血清转换。可见这样的修改更科学、更全面。 2.关于治疗应答的定义和新内涵 2008版指南分别对干扰素和核苷（酸）类似物的治疗应答进行定义。其中在定义干扰素治疗应答中包括原发性无应答、病毒学应答和血清学应答。其中原发性无应答是指治疗后3个月病毒载量下降小于1 log IU/ml,病毒学应答是指治疗24周时病毒载量小于2000 IU/ml,血清学应答是指HBeAg阳性患者治疗后发生血清转换。2012版指南对干扰素治疗应答做了一些修改，尽管文字不多，却引人注目。现提出，干扰素治疗患者的原发性无应答的定义尚未确定，我个人理解实际上是否认了这种提法。原发性无应答本来是运用于定义核苷（酸）类似物的治疗应答，干扰素治疗中并无原发性无应答的提法，2008版指南中的关于这部分内容不一定符合实际情况，因此这样的修改是合理的。现定义的病毒学应答中病毒载量的上限没变、仍小于2000 IU/ml,但评价时间节点为治疗6个月、治疗结束时、停药后6个月和12个月。可以看出，现在强调的不仅仅是否有病毒学应答，更是是否能维持应答，不能维持者不能定义为应答。血清学应答的定义也有修改，现用停药后持续病毒学应答（Sustained off-treatment virological response）来代替，且指停药后至少12个月病毒载量仍小于2000 IU/ml。修改后的定义不仅仅可用于HBeAg阳性患者，也适用于HBeAg阴性患者,强调的是停药后仍可维持应答。 2012版指南对于核苷（酸）类似物治疗应答的内容基本维持不变，但增加了与干扰素治疗者相似的持续病毒学应答者的定义，作为可能的停药标准，即停药后至少12个月病毒载量仍低于2000 IU/ml。但同时指出，核苷（酸） 另外，这部分内容中还增加了组织学应答和完全应答的定义。其中完全应答的定义是停药后仍维持持续病毒学应答，并伴有HBsAg消失。这些和AASLD的指南一致，值得指出的是完全应答患者并不要求一定达到抗HBs血清转换。 3.关于治疗策略的推荐和应用 2012版指南中关于治疗策略基本维持不变，但在最前面增加了一小段文字，即当前对HBeAg阳性和阴性患者均有二种不同治疗策略，包括固定疗程的干扰素治疗和长疗程的核苷（酸）类似物治疗。强调了针对不同患者固定疗程或长期治疗是并重的二种治疗策略。 关于干扰素和核苷（酸） 2012版指南指出，对于核苷（酸）类似物治疗的HBeA