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高等学校中级专业技术职务 任职资格申报表 学 校 名 称：　 徐州师范大学 　　 姓　 　 名：　　　　　　　　　　　 所 在 院 (系)：　　　　　　　　　　　 教 研 组 (室)：　　　　　　　　　　　 申报学科(专业)：　　　　　　　　　　　 现任专业技术职务：　　　　　　　　　　　 拟评审任职资格：　　　　　　　　　　　 填表时间： 年 月 日 徐州师范大学专业技术职务评聘工作办公室制 填　 表　 说　 明 l．本表供具有博士学位的高等学校教师、专职科研人员、教育管理研究人员、实验技术人员申报中级专业技术职务任职资格使用，申报表一式二份。 2．本表第l页至第7页的内容由本人填写，由所在单位负责审核；其余内容均由所在单位和学校填写。 4．按表中各栏目要求认真填写。具体内容真实、详尽，全面科学地反映申报人员水平、能力和实绩。若某些栏目填写不下时，可另加附页，并装订入内。 5．本表用钢笔、签字笔填写，或用计算机打印。 6. 本表一律为16K大小，双面打印，不得放大或缩小。 7．填写内容含糊不清、不符合要求、手续不全及字迹潦草者，不予受理。 一、基本情况 姓 名 性别 出生年月 贴照片 出生地 身份证号码 民族 政治面貌 现任党政 职务 高校工作年限 最初学历、学位 取得时间 最高学历、学位 取得时间 现从事专业、研究方向 参加工作时间 及任何职务 参加何学术团体 社 会 兼 职 和荣誉称号、受何处分 获何表彰奖励 荣誉称号、表彰奖励名称 获奖时间 奖励部门 获奖级别 排名/总人数 处分： 二、学习、工作经历 1．学习经历 （从高中毕业后填起） 学 历 情 况 毕业国家、学校 所学专业 学制 学 历 学位 毕（肄）业时间 2．工作经历（含主要进修经历） 起止时间 在何地、何学校（单位）工作、进修及任何职 备 注 三、个人工作总结 （包括思想政治表现、工作表现、教书育人、教学、科研、管理的水平、能力和实绩以及履行现职务岗位职责情况等） 本人签名：　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 四、教学工作情况 起止年月 讲授课程名称及 其他教学工作 课程性质 授课对象 及人数 总课内 学时数 备 注 注：课程性质指专业课、基础课、专业基础课、公共课等。 五、管理工作情况及其工作实绩 注：第五项限申报学生思想政治教育和教育管理研究职务任职资格的人员填写。 所在单位对第四、五项内容的审核意见： 审核人签字：______________ 单位盖章 年 月 日 六、科研工作情况 1．发表、出版论文、论著、教材、教学参考书目录 题 目 何年何月在何刊物 发表或何出版社出版 本人承担部分及 字数（注明排名） 获奖情况（注明奖励部 门、获奖级别及排名） 2．承担并完成科研任务、取得科研成果情况（包括教学研究成果） 起止年月 科研项目、 课题名称 项目来源 及类别 本人角色及 完成情况 成果获奖、专利 及效益情况（注 明授奖部门、奖 励级别及排名） 七、政工、管理人员起草、制定的重要文件、重要报告目录 时 间 文件、报告题目 本人角色 及承担部分 使用范围 及产生效益 备 注 注：本栏限申报专职学生思想政治教育教师职务和教育管理研究职务的人员填写。 八、社会服务情况 1．在校内外担任社会工作情况（包括班主任、辅导员、教学或科研管理工作、社会工作或服务工作等） 2．从事科研开发、成果推广、科技扶贫情况及其实绩（包括社会效益及经济效益） 所在单位对第六、七、八3项内容的审核意见： 审核人签字：_____________ 单位盖章 年 月 日 九、思想政治表现考核意见 　 院（系）党总支负责人签字：　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （公章）