呼吸衰竭诊断的临床思维.pdfVIP

维普资讯 国外医学呼吸系统分册 2005年 第 25卷 第 l1期 SectRespirSysForeignMedSci，Nov．2005，Vo1．25．No．11 ． 继 续 医 学 教 育 ． 呼吸衰竭诊断的临床思维 金 晓燕 蔡 映云 呼吸衰竭是由于肺 内外各种原 因引起 的呼吸功 血清抗 乙酰胆碱受体抗体阳性，给予新斯的明治疗 能严重障碍 ，导致低氧血症伴或不伴有二氧化碳潴 后顺利脱机。呼吸衰竭的原 因是胸腺肿瘤在手术诱 留，并 由此引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床 导下发生重症肌无力危象。既往史也可发现伴发病 综合症。呼吸衰竭是I临床常见的危重病症，也是常 的一些情况，如糖尿病 、冠心病 、高血压以及贫血等。 见的死亡原因之一 。正确诊断至关重要。本文从临 ③个人史 ：个人史资料可提供诊断和鉴别诊断的信 床思维基础和临床思维要点两方面论述呼吸衰竭诊 息，如长期吸烟史要考虑 COPD的可能，有过敏史要 断的临床思维 。 考虑支气管哮喘的可能，接触粉尘史要考虑职业性 1 临床思维的基础 肺病 ，有酗酒史要注意与肝性脑病鉴别。 临床思维的基础是指在对呼吸衰竭进行全面正 1．2．2．2 体征 除了呼吸衰竭的体征外还要注意 确诊断以前必须掌握的内容 。 基础疾病的体征以及并发症和伴发症的体征。①呼 1．1 呼吸衰竭的诊断标准 依据病史症状和体征， 吸衰竭体征：要注意观察神志、呼吸频率和节律，有 并作动脉血气分析，在海平面 呼吸空气 的条件下 无紫绀 ，有无端坐呼吸、三 凹症 、张 口抬肩等呼吸困 PaO260ramHg和 (或)PaCO2~50mmHg。 难 的表现 。胸腹矛盾呼吸提示 呼吸肌疲劳 。呼吸不 1．2 临床资料 规则提示 中枢性呼吸衰竭。②基础疾病体征：桶状 1．2．1 收集临床资料要围绕 以下问题有的放矢地 胸提示 COPD；两肺哮鸣音提示支气管哮喘或喘息 展开 有无呼吸衰竭 、呼吸衰竭分型、病情轻重、基 性支气管炎；一侧肢体偏瘫提示脑血管意外；下肢软 础病变是什么、诱发因素是什么、有无伴发症和并发 瘫考虑格林一 巴利综合征。③诱发因素体征：发热 症、已行治疗和治疗反应等 。 伴肺部湿性哕音提示呼吸道感染；一侧胸廓饱满、叩 1．2．2 收集临床资料的内容 诊为鼓音伴呼吸音低下或消失提示气胸 。④并发症 1．2．2．1 病史和症状 ①现病史 ：从现病史 中可发 体征：有无休克、心律失常、心力衰竭和肺性脑病 ，有 现呼吸衰竭的临床表现如呼吸困难、紫绀、烦躁不 无黄疸、浮肿、皮肤瘀斑和脏器 出血等。⑤伴发症体 安、嗜睡或昏迷等。可找到原发病的依据如发热伴 征 ：如贫血、高血压、脑梗塞后遗症表现等。 咳嗽、咳痰 、气急，要考虑肺部炎症 引起的呼吸衰竭 ； 1．2．2．3 实验室和辅助检查 血 、尿、粪常规、动脉 突发昏迷，一侧肢体偏瘫伴呼吸障碍 ，应考虑脑血管 血气 、血电解质、心肝 肾功能、痰培养 、心电图、胸片 意外引起的急性中枢性呼吸衰竭 ；进食时突然呛咳、 等应视为必须检查的项 目。肺功能、血培养、细胞免 颜面发紫、呼吸困难、意识障碍 ，应考虑食物窒息导 疫、肿瘤标志物测定等可作为酌情选择项 目。临床 致急性呼吸衰竭等 。病史有助区分急、慢性呼吸衰 应针对不同的 目的，围绕诊断、基础疾病、诱发因素、 竭 。如为慢性呼吸衰竭 ，还需了解缓解期的情况 ，如 病情轻重、并发症和伴发症等开展相关必要的检查 气急程度、活动范围、肺功能以及动脉血氧分压和二 项 目。①为明确诊断：要明确呼吸衰竭诊断，动脉血 氧化碳分压值 ，以判断是否慢性呼吸衰竭稳定期抑 气检查是必须的。②为发现基础疾病 ：如胸片、肺功 或急性加重。还可发现并发症的表现如呕血 、黑便 能检查有助于发现 COPD，D一二聚体、胸部螺旋 CT 等消化道 出血表现，尿少、浮肿等肾脏功能不全表 或核磁共振、核素扫描等检查有助于发现或排除肺 现，以判断病情轻重 。通过病史可显示诱发因素如