从主证和次证的角度探索中医精细化辨证.pdfVIP

嚣槲…锑惯一…槲}论文集 1主次辨证与“有无辨证”。“隐显辨证” “有无辨证”的概念，由夏克平、王化猛等人提出”’。它强调结合中医宏观诊断和现代微观 检查技术，在辨已病的同时也要辨识人体健康、亚健康、潜病、前病、传变五种不同层次的未 病状态，丰富了中医诊断学的内容，是近年来中医学研究的一个亮点。杨毅玲¨1、张晓刚”3等 认为，“隐症”是指通过现代医学仪器或实验室检查发现的客观事实，但是中医传统四诊难以发 现的症状，故言“隐匿症状”。“隐证”是指由隐匿症状引发的隐匿证候。“隐显辨证”，则强调 的是“隐”与“显”的关系，强调对中医传统四诊难以发现的症状和体征进行采集和辨证，是 对中医诊断学的继承和发展。 “有无辨证”与“隐显辨证”类似，都强调对未病状态、无症状的隐匿性疾病和某些经过治 疗后症状消失的疾病的信息采集和辨证。但是“有无辨证”与“隐显辨证”都属于传统辨证思 维模式，强调的是在矛盾尚未激化显现的阶段“从无中求有”，“从隐中求显”，依然是延续传统 的抓主证、抓主要矛盾、抓西瓜(主证)的思路。 “主次辨证”借鉴了“有无辨证”和“隐显辨证”关于隐证和未病状态的研究方法和理念， 强调在把握主证(已病／显证)的基础卜，进一步把握尚未激化显现的次证(未病／隐证)。 主次辨证要求在精确辨别主证(主要矛盾)的基础上，精确把握次证(次要矛盾)，同时把 握主证和次证。强调西瓜(主证)、芝麻(次证)都要抓，只有这样才能系统全面把握病者的病情。 避免了传统辨证只抓主证，舍弃次证，造成病情信息资料丢失的现象。主证和次证的结合使中 医辨证结果与病者实际情况的吻合度更高，为提高遣方用药的准确性奠定了基础。 2主次辨证与“微观辨证” 微观辨证H】，由沈自尹院士和郭振球教授等学者倡导。是中医辨证客观化、标准化、微观 化的要求，主要是将建立在生物学、解剖学、微生物学、生物化学等学科基础上的现代医学检 测结果应用到中医辨证中来。由于受中医传统辨旺思维模式的影响，目前中医微观辨证常常集 中探索主证(主要矛盾)的客观化微观指标的确定、如何通过各种客观化微观指标指导中医宏 观辨证等方面的研究。 主次辨证是对微观辨证的进一步延伸，将微观辨证延伸到尚未激化的次要矛盾(次证)的研 究中。主次辨证强调通过先进的现代科技手段，将尚未激化的次要矛盾(次证)显现出来。便 于医生系统全面把握患者的病情信息资料(主证和次证相结合)，更精确地遣方选药，进一步提 高中医辨证论治的疗效。 3圭次辨证与“证素辨证” 证素辨证口】，由已故导师朱文锋教授等学者倡导。它是在继承中医传统辨证精华，整合八纲、 脏腑、六经辨证等实质内容的基础上，创立的中医新辨证方法。证素辨证认为，证素是构成证 的基本要素，是辨证的核心；中医辨证应该以症为据，从症辨证，辨别证素，通过整体综合评判， 提取主要证素(舍弃次要证素)，由主要证素组合确定证候名称(四个字或八个字)。中医的证 候名称可能是数万个，但辨病位，辨病性的证素总计约53项【61，证素越少(降维)，医生越容 易掌握，可操作性越大；证素的组合越多(升阶)，更能反映病情的复杂多样性和辨证的灵活性。 由于受传统四字证候名称或八字证候名称的限制，中医传统辨证在最后提取证素、确定旺 箱--11『5JJ’ 让候研究 候名称的过程中，往往只能提取主要证素，舍弃次要证素。为了使中医证候名称，能够表达出 更多的病情信息，主次辨证建议使用十二字证候名称或十六字证候名称，这样就可以提取更多 的证素(含尚未激化的次证)，使证候名称(部分)能更全面地体现患者实际的证候情况(全部)， 有利于提高遣方选药的精确性。这是对证素辨证的继承和发展。 4主次辨证与“一病多方取效” 中医传统辨证一直十分重视抓病者当前的主要矛盾(主证)，往往忽略次要矛盾(次证)。这 种方式虽然通过主动降维，减少了初学者的学习难度。但是也造成了不少初学中医者认为中医 辨证只要仪仅抓好主证就可以冶好病了。实际上，笔者经过多年临床实践总结后，才认识到：在 临床实际中，如果仅仅只是辨证好主要矛盾，往往会对病者病情资料缺乏全面深入的把握，容 易造成对病者证候认识的模糊性和遣方用药的随意性，临床疗效的提高就会遇到瓶颈。中医辨 证之所以“易学难精”，恰恰就体现在对次证的把握精细程度上。 我们认为，中医辨证如果仅仅抓主要矛盾、舍弃次要矛盾，容易丢失很多病情信息(证候模 糊性的来源)，使医生不能全面把握病情资料，会影响遣方用药的准确性，降低中医药临床疗效。 中