20130508-185对电子病历的优势与存在问题的简单分析.pdfVIP

2013中华医院信息网络大会征文，请勿转载 对电子病历的优势和存在问题的简单分析 崔金广① ①天津市宝坻区人民医院，301800，天津市宝坻区城关镇广川路8 号 摘要 介绍了电子病历的概念，并结合实际分析了电子病历相对传统纸质病历的优势和所存 在问题以及相应的对策。 关键词 电子病历 优势 问题 对策 随着计算机在医院的广泛应用以及医院信息数字化的迅猛发展，信息的收集、分析和传 递也发生着新的变化，传统的手工书写病历正在逐步被电子病历所替代。电子病历 （Electronic Medical Record, EMR）也称为计算机化的病人记录（Computerized Patient Record, CPR），是以病人为中心的管理信息，是以电子设备保存、管理、传输、重现的病人 医疗记录，取代了传统的纸张病历，包括记录病人完整医疗信息的全部电子档案。电子病历 作为医院信息管理现代化的重要标志，是医院提高工作效率，改善医疗质量，降低医疗成本 的重要途径，是现代医院科学管理发展的必然趋势。但由于电子病历实施时间较短，应用中 也存在着一些问题，因此，及时采取处理对策，提高电子病历的质量是目前电子病历应用中 亟待解决的问题。本文将电子病历的优势、存在的问题及处理对策介绍如下。 1 电子病历在临床应用中的优势 1.1 病历书写规范化及标准化 传统手写病历虽然有统一的首页、书写格式和规范，但书写 的随意性很大，不同医生所写的病历很难统一规范，而通过计算机的统一管理，电子病历格 式更易实现模式化、规范化，如病历的版面格式统一，字体类型和大小统一，专业术语的应 用更科学，诊断更加规范，这些明显方便了阅读、会诊和检查等工作的进行。电子病历通过 模板的规范化，使医生不易忽略入院记录中的既往史、过敏史、家族史，确保了平时病历书 写中各种医疗制度的落实，同时对医院本身医疗质量、临床工作、学术水平、管理水平的提 高均有不可低估的作用。 1.2 提高了临床医生的工作效率 手写病历是完全由临床医师用笔书写完成的，根据病历书 写的规范，一份完整的病历包括入院记录、体格检查、专科检查、病历摘要、首次病程记录 等多项，前后重复地抄写大量相同的内容，使病历书写成为医生特别是实习医生、住院医生 的沉重负担，每天必须花大量的时间用于书写病历，而用于观察病情和实际操作的时间相对 很少，这无形中使诊疗水平打了折扣，不利于年轻医生的培养。电子病历的一大优点就是格 式化地列出了各种记录中一些内容，如个人史、既往史及体格检查中一些具有共性的阴性体 征，医生在书写时只需将发现的阳性体征记入即可，可简便进行粘贴复制功能，大大减少了 许多重复的过程，将医生从繁重的病历书写中解决出来，提高了医生书写电子表病历的效率 和质量，更有利于病案质量的监控。 2013中华医院信息网络大会征文，请勿转载 1.3 提高医政管理力度 在病历形成时医院只能通过抽查的方式对全院的病历进行管理，病 历管理不能全面有效的进行。在病人出院后病历进入病案室后，病案室对病历的终未质量管 理，给病案室的工作人员带来了繁重的工作量。而通过使用电子病历，在病 历形成时可以 对病历的形成进行实时监控。电子病历通过医院网络在上级医生、主管主任、医政管理部门 的电脑上得到反映。医生用药名称，用药剂量，治疗过程， 全部一目了然。病人的病症变 化、检查、治疗计划等得到实时监控，无形中也成了受益者。而病案室的工作人员在终末质 量管理时只需要点击鼠标就可以获得所有病 案质量情况，大大地降低了病案室工作人员的 劳动强度，解决了在手工书写病历时的临床管理老大难问题。 1.4 降低医疗成本 虽然纸张病历全面记录了病人本次住院的整个医疗过程，但对于门诊的 诊疗情况，只是做了概括性的记录，同时病人出院、病历归档后，不便于医生随时查阅。电 子病历详细记录了本次诊治信息，也包含了既往史、个人史等相关信息，等于为病人建立了 一份健康档案，具有终身可依赖的保健价值；同时避免了不必要的重复性医疗检查、控制了 医疗费用，减轻了患者经济负担。 1.5 病历存储更简易 纸质病历的保存，必须有足够空间，规定保存期限，同时还要解决纸 张的磨损、老化以及防潮、防火、防蛀等问题，要消耗大量人力物力。电子病历有效的存储 体系和备份方案，能实现大量存储和实时存取的统一，占用空间小，保存容量大，能永久保 存。 2 电子病历应用中存在的问题 2.1