20130401-016广西肿瘤医院使用十二年电子病历的情况与体会.pdfVIP

2013中华医院信息网络大会征文，请勿转载 广西肿瘤医院使用十二年电子病历的情况和体会 ① * 陈方 贺海平 基金项目：广西医疗卫生重点科研课题（编号：2007043） *通讯作者：广西肿瘤医院信息中心，530021，广西南宁市河堤路71 号 ①广西肿瘤医院信息中心，530021，广西南宁市河堤路71 号 摘 要 介绍十二年施行电子病历的情况和体会，对电子病历的建设很好的借鉴。 关键词 电子病历 应用 [1] 我院从 2000 年开始在全院使用电子病历 ，是我国最早使用电子病历的医院之一。目 前医院已经沉淀了10 多年的电子病历，为医院的临床、科研和教学发挥了重要的作用。卫 [2] 生部正在推进以电子病历为核心的医院信息系统的建设 ，认真总结过去施行电子病历的经 验，必然对未来的建设很好的借鉴，为此将我们应用电子病历的情况和体会做一介绍。 1 我院应用电子病历的背景和情况 我院医院信息系统是1999 年开始启动。在当时虽然已经有一些医院使用计算机进行收 费，但基本上是由收费人员或护士转录医生的手写医嘱，达到收费统计的目的，没有电子医 嘱。为此我们在省卫生厅的项目资助下，开发以电子医嘱和电子病历为基础的医院信息系统， 以微软的SQL Server 为数据库，C++Builder 为开发工具，采用C/S 构架。2000 年7 月得 到卫生厅主管部门的批准，在全院使用以电子医嘱和电子病历为基础的医院信息系统，系统 包括药品管理系统、住院收费系统、医生工作站、护士工作站、检验工作站、检查工作站等， 实现电子医嘱、电子检查报告、电子化验单、电子病历等，基本上实现医院医疗的无纸化。 2003 年由于国家不承认电子病历作为法律依据，医院从2003 年到2006 年停用电子病历的 病程记录部分，恢复手写病程记录，直到2006 年后重新使用电子病程记录。为了保证电子 病历的完整性，从2007 年4 月份开始使用系统的新功能，即将手写的病程记录、病人各种 同意以及外院的检查报告等所有的纸质资料，通过扫描打包成PDF 文件，整合到电子病历当 中，为此我院基本上保存有 10 多年全部完整的电子病历，现只要有权限人员，在查询系统 上打上病人的名字或住院号，系统将完整呈现该病人的历次住院的全部完整的电子病历。 2 电子病历真实和不可抵赖问题的解决办法 如何保证电子病历的真实性和解决不可抵赖问题，我们采用了如下的方法解决：用户登 录，采用用户密码登录，每个用户都有一个工号，工号信息包含科室和职责等信息，密码由 用户自己掌握，密码可以随时任意修改。用户的密码，系统在规定的一段时间内会自动提示 必须更改，否则不能再登入，密码有复杂程度判断。每个用户都必须由管理权限的人员赋权， 才能进入相应的工作界面。这是进入工作界面的第一关认证。当工作人员登入工作界面后， 进行某项重要的操作，如医生下医嘱，交待护士执行医嘱时，医生必须再通过用户密码认证， 并记录认证的时间和内容，该医嘱才能生效。发检查或检查报告单或书写病历等等，诸如此 类都必须通过用户密码认证才能生效。确保是本人认可的操作。 3 文书痕迹和上下级修改文书的处理 为了保证医疗文书延续性和交流、交换的无障碍性，我们一直保持使用Text 格式保存， 尽管C++Builder 开发工具为文字编辑提供很好的工具，我们的电子病历文书均不采用，因 2013中华医院信息网络大会征文，请勿转载 为文字上加入显示格式，在你的系统显示很漂亮，但也许交换到其他系统就成问题，因此在 卫生部还没规定一定用的格式之前，仍然坚持用Text 格式保存。这样带来的问题是如何解 决显示文书修改痕迹和上下级修改文书的问题，我们采用书写文书的人员，只要对文书进行 保存或修改，系统都会将修改前文书另存一份，并按时间排序，随时通过文书前后的对比， 就能还原该文书是怎样形成的。上下级修改文书的问题，上级医生可以对下级医生的文书进 行修改，前提是你在修改之前，必须在系统指定的位置，通过用户密码认证签字后，才能进 行保存修改，该文书只有通过用户密码认证签字的人才能修改和保存，并保存修改前的记录。 通过这样的措施确保了文书的真实和不可抵赖性。 4 电子病历的