门诊病历书写制度.doc

门诊病历书写制度 1.门诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成。 2.记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、书面整洁。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。 3.记录一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断应按照疾病名称填写。 4.门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象检查资料等。病历的每页均应填写病人姓名、页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、日期。 5.初诊病历记录书写内容及要求 ⑴封面：一般项目（患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、住址及联系方法、药物过敏史）。 ⑵内容： ①首诊日期：年、月、日，急诊要注明时、分（年、月、日、时、分）。 ②主诉：主要症状（或体征）及持续的时间。 ③病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发并经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的过去史。 ④体检： i一般情况：急诊病人常规测量T、P、R、BP，一般患者根据病情重点选择。 ii阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 iii辅助检查结果。 ⑤诊断：诊断或初步诊断。 ⑥处理意见： i应记录使用的药品名称及使用方法。 ii记录实验室检查和辅助检查项目。 iii记录假单给假时间、传染病、疫情报告时间。 ⑦签名：经治医师签全名。