民营一级医院质控标准【荐】.xls

Sheet3 Sheet2 Sheet1 区、县民营一级医院医疗质量考核细则 1000分 1、医疗质控检查内容及标准 500分 考核项目 考核明细 考核标准 考核方法 应得分 实得分 一、机构管理（100分）(有违反卫生法律、法规的不良执业行为，依法给予行政处罚，并予不良执业行为积分。) 1.1依法执业（30分） （1）医疗机构具有合法资质。 （2）每年度按时年审校验。 （3）公示药品价格、服务项目、收费标准。 （4）查看公示情况，未公示药品价格、服务项目、收费标准一项扣5分。 1.2依法行医（30分） （1）在岗人员要具有合法资质，持证上岗（医生：技术职称证、执业资格证、执业证；护士：职称证、执业证；医技、药剂、预防保健人员职称证件），持证上岗合格率100%/。 （1）现场查看医生、护士注册地点、执业范围、职称证、人证相符，聘用1名非卫生技术人员或无证人员扣5分； （2）所有证件留取复印件备查，1名卫生技术人员执业范围、地点不符扣5分。 （2）专项技术人员要取得资质证。 （3）现场查医技、药剂、预防保健人员职称培训证件，专业技术人员取得资质证并人证相符，无专项技术人员资质许可证倒扣7分； 1.3 按照机构设置标准配备人员（15分） 按床位每床不少于1.5名卫生技术人员，其中医师0.6名；医：护比为1:1；各医技科室有1名中级以上职称的卫生技术人员。 现场查看机构人员配备、职称及注册情况（查看排班表、现场人员及相应证件），按相应比例，每缺少1名卫生技术人员扣5分,扣完为止。 1.4执行医疗法律、法规；（25分） （1）认真落实《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》、《基层医疗机构医院感染管理基本要求》、《传染病防治法》、《护士条例》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构实验室管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《统计法》、《侵权责任法》、《医疗废物管理制度》。 （1）现场查看是否有相关医疗法律、法规、条例文字材料（缺一项扣12分，并现场考核人员对第；掌握情况，每一人不能熟练掌握扣2分，扣完为止。） （2）人员岗位职责、技术操作规范齐全。 （2）查看有无本机构岗位职责、诊疗常规 、技术规范材料 （扣分方法同上） （3）及时准确上报各类统计报表。 （3）核查统计报表 ，缺一项扣1分。 二、医疗管理（300分） 2.1落实各项医疗核心制度（40分） （1）查看制度文字材料是否结合本机构实际制定，一项不符合扣5分。 （2）医生必须掌握首诊负责制、会诊制度、转诊制度、知情同意制度等。 （2）重点询问2名以上医生掌握首诊负责制、会诊制、转诊制度、知情同意制度等情况，不掌握一项扣5分。 （3）询问患者有否推诿现象，查看危重患者转运记录、病历书写（门诊病历）情况， 有推诿患者现象或发生不安全事件此项不得分，病历书写不及时每份扣5分； （3）加强医疗技术临床应用管理，落实《医疗技术临床应用管理办法》，未经卫生行政部门准入及未取得相关诊疗科目批准的不得开展。 （4）查看医疗技术准入许可材料，临床应用未经准入的医疗技术，此项不得分。 （4）加强手术管理，按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》要求，建立本机构手术分级管理制度、手术分级目录及人员授权。 （5）查看手术分级目录及人员授权材料，无手术分级目录及授权，每缺1项扣5分。 （6）无抗菌药物越级使用审批手续每项扣5分。 2.2开展医疗质量管理与控制工作（40分） （1）成立医院医疗质量控制组织，有专人或兼职人员负责。 （1）质控组织机构可挂靠医务科，无质控组织或人员负责质控工作此项不得分。 （2）建立医院、科室《医疗质控登记本》，对全院各业务科室定期检查并做好记录，落实到责任人。 （2）查看质控登记本，一项不合格扣5分。