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肿瘤放射治疗病案的特点 中山大学肿瘤医院 陈 明 要点 现病史：详细描述诊治经过 诊断：病理定性、肿瘤定位、TMN定量 知情同意：患者权益、规避风险 病程录：集体讨论、常规记录、特殊记录 特有记录：放疗前后小节、治疗毒性评价 现病史 手术史：术前肿瘤情况、术中所见、切 除和清扫范围、术后病理情况 放疗史：时间、靶区、射野设置、肿瘤 尤其是正常组织受照体积和剂量 化疗史：时间、方案、剂量、周期 手术史-胸腺瘤 肿瘤包膜情况 与周围组织关系 有无肉眼残留 何处“很不放心” 术后病理的详细情况 手术史-软组织肉瘤 术前术中所见 切缘与肉眼肿瘤的距离 大体病理及切缘情况，病理类型与恶性 分级 外科医师有无特殊交代 手术史-乳腺癌 术前术中所见，肿瘤的位置、大小、与 周围组织的关系，所留皮瓣厚度 淋巴结位置、个数、阳性数、有无融合、 包膜是否完整 其他的病理及免疫组化结果 放疗史-鼻咽癌 时间：2003年3月12 日-2003年5月14 日 放疗：常规放疗，射野及剂量 三维/调强放疗，靶区及危及器 官体积剂量数据 23个月后鼻咽原发灶复发 放疗史-肺癌 时间：2003年5月6 日-2003年6月25 日 放疗：原发灶及转移淋巴结 70Gy/35次/7周 淋巴引流区42Gy/21次/4.2周 全肺V20 ＝30 ％ 2年后发现原发灶复发 放疗史-软组织肉瘤 时间：2002年3月12 日-2002年5月7 日 范围：上界：第二椎体上缘 下界：第五椎体下缘 射野：前后野50Gy，斜野对穿至 70Gy 10个月后放射野上界边缘复发 化疗史-1 鼻咽癌放疗后1年肺转移 时间：2004年11月2 日-2005年1月4 日 方案：博莱霉素7mg/m2 顺铂75mg/m2 5-FU 500mg/m2，每4周重复 周期：4个周期 入放疗科拟行肺部转移瘤放疗 化疗史-2 右乳浸润性导管癌术后化疗后 时间：2005年6月2 日-2005年7月22 日 方案：CTX 500mg/m2, D1 阿霉素50mg/m2, D1 5-FU 500mg/m2, D1,8 每21天重复，共4周期 诊断 病理定性：非角化性未分化癌 肿瘤定位：右肺上叶原发灶、肺门及同 侧纵隔淋巴结转移 TNM定量：肿瘤负荷、播散范围、治疗 策略、判断预后 知情同意 诊断 病期 治疗 毒性 预后 病程录-集体讨论的记录 每例患者的治疗计划都要集体讨论决定 意见一致时可从简，描述要点即可 意见分歧时要详细，分析优缺点，在病 人及其家属知情的基础上择优 病程录-常规记录 病情稳定的患者至少3天1次 病期稳定的慢性病患者至少5天1次？ 除一般情况外，必须记录放疗的剂量/次 数/ 日程，记录治疗毒性 病程录-随时记录 每段放疗设计及讨论 诱导和同期化疗 严重放化疗毒性 检查结果、诊疗操作 疑难讨论、会诊记录 其他特殊情况 病程录-门诊放疗 常规记录：每5天1次－主治医师 集体讨论记录和特殊记录－高级职称 放疗总结－高级职称 治疗毒性评价分级 目前：RTOG/EORTC标准 趋势：Common Toxicity Criteria 3.0 后期放射损伤：SOMA标准 陈明. 放疗临床试验的设计与实施. 上海 科技出版社，2003 随访记录 一般情况 局部肿瘤 远处转移 治疗毒性（生活质量）