安徽省教师资格申请人员体检表【荐】.docVIP

安徽省教师资格申请人员体检表 认定机构：＿＿＿市（县、区）教育局，申请资格种类及学科：＿＿＿＿＿，报名号：＿＿ 姓名 年龄 性别 婚否 民族 相　片 籍贯 现住所 联系电话 既往病史（本人如实填写） 五 官 科 裸眼 视力 右 矫正 视力 右 矫正度数 右 医师意见 签名 左 左 左 辨色力 眼病 听力 左耳 米 右耳 米 鼻 嗅觉 鼻及 鼻窦 面部 咽喉 口腔 唇腭 齿 医师意见 签名 其它 外 科 身高 cm 体重 kg 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 颈部 其它 （粘贴检查单处） 内 科 营养状况 医师意见 签名 血压 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其他 心　电　图 签名 实 验 室 检 查 血常规 签名 尿常规 签名 表抗＋转氨酶 签名 胸部透视 签名 体检结论 　　　　　　　　负责医师签字： 体检医院 意　　见 体检医院公章 　　　　　　　　年　月　日