GZ0320130203.doc

附件1 申领广东省计划生育服务证信息登记表 申请人姓名 女方： 男方： 出生日期 年 月 日 民族 年 月 日 民族 户口性质 ①农业（农村）②非农业（城镇） ③其他 ①农业（农村）②非农业（城镇） ③其他 证件类型 证件号码 户口所在地 户口地详址 现居住地 现居住地详址 工作单位 联系电话 婚姻状况 ①初婚 ②再婚 ③离婚 ④丧偶 ⑤未婚⑥复婚 ①初婚　　②再婚　　③复婚 婚姻登记时间 年 月 日 婚姻登记号码 申请时 生育\收养 子女情况 （含夫妻双方） 个 姓名 出生日期 生父姓名 生母姓名 姓名 出生日期 生父姓名 生母姓名 姓名 出生日期 生父姓名 生母姓名 姓名 出生日期 生父姓名 生母姓名 申请人夫妻 声明 （单身\亲申请人只需本人 签署） 我们夫妻（本人）郑重声明：上述所载信息均为我们夫妻（本人）真实、完整的婚育情况并由我们填写，可以作为申办广东省《计划生育服务证》和计划生育部门建立育龄信息之依据。如果我们（本人）所填写内容存在虚假，据此取得的广东省《服务证》自动失效并愿承担一切法律责任。 声明人：（男方） （女方） 年 月 日 声明签署地点： 见证人： 以下由发证机构负责填写 收到的材料： 核查方法： 办理结果： 经办人 办理时间 附件2 办理生育第一胎登记声明书 (参考范本) 郑重声明：我们夫妻 、 确认的《育龄信息卡》所载内容为我们夫妇全部和真实婚育情况，可以作为申办生育第一胎登记之依据，并愿意接受各方监督。如果提供的材料或者陈述存在虚假，据此取得的第一胎生育登记自动失效，愿意承担一切法律责任。 声明人： （签名并按印） 年 月 日 注：声明人应该按照本样式填写并工整誊写“郑重声明”的内容，签名、按手印后存档。 —2— —3—