Rina老师“体式的精华”经典课程.doc

Rina老师“体式的精华”经典课程 身体状况调查表 一、个人信息 姓名 性别 出生年月 手机号码 所属省市 参加城市 广州 邮箱 习练年限 是否瑜伽老师 艾扬格瑜伽习练经历 身体状况 伤病情况 心理疾病：□ 忧郁症、 □ 抑郁症、 □ 恐惧症、 □ 自闭症、 □ 焦虑症、 □ 其它 脊柱病情： □ 脊柱侧弯、 □ 颈椎（增生，强直）、 □ 胸椎（鸡胸、含胸驼背）、 □ 腰椎（椎间盘突出、腰椎增生、腰肌劳损）、 □ 骶椎、 □ 尾椎、 □ 其它 关节伤痛： □ 膝关节、 □ 肩关节、 □ 肘关节、 □ 腕关节、 □趾关节， □ 髋关节、 □其它 内脏疾病： □ 心脏病、 □ 高血压、 □ 低血压、 □ 高血糖、 □ 低血糖、 □ 糖尿病、 □ 肝炎、 □ 胃病、 □ 脾脏肾脏、 □ 其它 癌症： □ 肝癌、 □ 肺癌、 □ 肠癌、 □ 乳腺癌、 □ 宫颈癌、 □ 胃癌、 □ 其它 视力：近视： □ 200度、 □ 300度、 □ 400度、 □ 500度以上 远视： □ 白内障、 □ 青光眼、 □ 眼压高、 □ 眼睛激光手术、 □ 其它 牙齿问题： □ 蛀牙、 □ 烤瓷牙、 □ 龋齿、 □ 其它 肌肉拉伤： □ 小腿、 □ 大腿、 □ 背部、 □ 手臂、 □ 肩膀、 □ 其它 耳朵听力： □ 好、 □ 一般、 □ 差 静脉是否曲张： □ 是、 □ 否 身体残疾： □ 小儿麻痹、 □ 腿部瘫痪、 □ 手臂截肢、 □ 其它 身体状况 膝关节灵活情况：比如是否能弯曲双膝：（ □ 是 □ 否） 腿部伸展性情况：比如站立前去时是否手碰到地面（ □ 是 □ 否） 手臂肌肉力量强弱：比如俯卧撑：（ □ 是 □ 否） 含胸走路（ □ 是 □ 否） 驼背：（ □ 是 □否） 外八字脚走路：（ □ 是 □否） 肘关节超伸：（ □ 是 □否） 膝关节超伸：（ □ 是 □否） 平足：（ □ 是 □否） 备注 1. 保证报名信息全部属实。 2. 成员自愿参加此次课程,充分了解并遵守活动规则。 3. 报名登记者须理解，所有身体活动均存在风险，练习者若存在血压、心脏、关节或肌肉损伤等身体问题，应在参加课程之前将自己身体状况与学院和老师进行沟通，以确保安全的进行学习。 4. 对于学院对此次活动的录音、摄影、摄像等活动表示理解，包括本人在内有可能被拍摄和记录等，成员同意以下条款： （1）学院可以对学员进行拍摄，录音和采访。 （2）学院有权将这些录音带、胶片、录像带及其它相关资料用于商业和非商业性活动，并无须再征得本人的同意及支付由此产生的商业报酬。 5. 成员已仔细阅读，并充分了解以上规定，同意参加此次活动。 6. 本次活动最终解释权归中国艾扬格瑜伽学院所有。 本人已知悉本次内容并确认报名。 签名：________________________ 日期：________________________ 学院地址中国 ? 广州广州市天河区员村一横路广纺联创意园广英纺纱厂内45号首层 电话 官方网站: 1