江苏省乡镇卫生院示范中医科建设项目申请表.doc-附件【荐】.docVIP

附件 江苏省乡镇卫生院示范中医科建设项目申请表 单位名称 联系人 电话 单位地址 是否建制镇卫生院 单位性质 公立□ 民营□ 服务人口数量 房屋面积 中医诊疗区面积 中药房面积 中医药人员总数 医师人员总数 中医医师人数 中级以上中医医师人数 中医特色科室数 上年度门急诊人次数 中医科门急诊人次数 上一年度中药饮片收入（万元） 自评分 基 本 情 况 （主要包括中医科室基本情况、科室负责人情况、人才队伍情况，诊疗特色与优势、业务开展情况、科研、教育与人才培养情况等。另请附中医科人员情况表和中医科二级科室设置情况表，中医科人员情况表要注明人员姓名、年龄、学历、职称和执业类别；中医科二级科室设置情况表要注明二级科室名称和主要业务特色） 基 本 情 况 （可另加页） 创 建 方 案 （根据《建设标准》，详细介绍发展目标和拟采取的措施） （可另加页） 单位意见 盖 章 年 月 日 县(市、区)卫生计生委意见 盖 章 年 月 日 市卫生计生委意见 盖 章 年 月 日 注：自评分依据《江苏省乡镇卫生院示范中医科建设标准与评分细则（修订版）》（苏中医政〔2012〕59号）。 江苏省中医药局 2015年6月1印发 1 — 7 —