《爆破作业单位许可证》（营业性）申请表.doc

《爆破作业单位许可证》（营业性）申请表单位名称 单位地址 负责人 法定代表人 技术负责人 治安保卫负责人 姓名 公民身份号码 联系电话 注册资万元 净资产 万元 专用设备净值 万元 银行账户 申请资质等级 级 申请从业范围 近年 单位爆破作业项目施工业绩 项目 级别 项目名称 爆破施工日期 第一设计人 …… …… …… …… 技术负责人爆破作业项目设计施工业绩 项目 级别 项目名称 爆破施工日期 …… …… …… 工程技术人员 姓 名 专 业 技术 职称 许可证 级别 许可证 编号 公民身份 号码 …… …… …… …… …… …… 爆破员 姓 名 许可证编号 公民身份号码 …… …… …… 安全员 姓 名 许可证编号 公民身份号码 …… …… …… 保管员 姓 名 许可证编号 公民身份号码 …… …… …… 库区 四邻 安全 距离 方位 被保护对象 核定安全距离（m） 仓库编号 储存品种核定储存量 1 2 …… …… …… …… 企业法定代表人声明 我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。 法定代表人签名： （申请单位印章） 年 月 日 省级公安机关审 批 意 见 资质等级： 从业范围： 经办人签名： 审批人签名： （签发机关印章） 年 月 日 备 注 说明：申请单位应随本申请表提交《民用爆炸物品安全管理条例》规定的其他材料。