『微笑369 』华山基金会信用卡捐款授权书.doc

『微笑369 』華山基金會信用卡捐款授權書 持卡人資料 姓 名：　　　　　　　　　　　身份證字號： 信用卡簽名：　　　　　　　　　　　信用卡有效期：　　　　　年　　　月止 信用卡卡號： 捐款用途：項目 單位 數量 金額 備註 偏遠地區老人服務計畫 福氣磚 每月500，一年6000 協助偏遠地區愛心天使站設立 送愛到家 1200 協助三失老人到宅服務 小計 單次 分期 滿500， 索取「微笑樂透禮」A 不索取 滿1500，索取「微笑樂透禮」A+B 不索取 滿3000，索取「微笑樂透禮」A+B+C 不索取滿6000，索取「微笑樂透禮」A+B+C+D 不索取 用點心 作公益 天然芭樂乾 100/包（230g） 古早味楊桃乾 100/包（230g） 天然鳳梨乾 100/包（230g） 情人果乾 150/包（260g） 150/包（0g） 海味小卷片 120/包（180g） 炭燒魷魚絲 120/包（180g） 以上滿10包免運費，並加贈 芭樂 楊桃 鳳梨乾 冰糖黑木耳養生露 40/罐（480ml） 1箱24罐裝 總計 未滿1500，酌收運費80 捐款人資料 扣款日期：_____年____月______日至______年_____月_____日止　□月繳　□單筆 扣款金額：_____________元收據抬頭：___________________________________________________________ 收據地址： 連絡電話：(O)＿＿＿＿＿＿＿ (H) ＿＿＿＿＿＿ 行動電話：＿＿＿＿＿＿ 備註：當信用卡捐款到期時，再寄一份授權書給我 需要 不需要 請填完上列資料後，如有其他須約定事項，請於備註欄填寫後傳真至02-2834-7992，或郵寄至：台北市中正路420號9樓 華山基金會收 如有疑問請來電02-2836-3919分機118/192 胡小姐/楊小姐 網站