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试验委托 编号： 客户 信息 委托单位 生产单位 地址 邮政编码 传真 联系人 联系电话 委托 要求 试验类型 □ 委托试验 型式试验 依据标准(规程)： □ 国家标准 □ 检定规程 □ 型式评价大纲 □ 校准规范 □ 行业标准 □ 企业标准 □ 国际标准 □ 其他(详见本协议备注说明) 样品 信息 样品名称 样品数量 型号/规格/等级 样品处置方式 □ 自取 自愿放弃 其它 □ 送 现场内部周检 信息 报告类型 检定校准检验报告报告 报告版式 中文版 英文版 其他 报告提取方式 自取 邮寄 单位 信息 检验单位 帐户名称 中国电力科学研究院 单位地址 北京市海淀区清河小营东路15号 开户银行 联系人 李健 /银行账号 承诺 支付 试验费用： 元 其他服务费用： 元 合计： （小写） ￥ （大写） 发票类型： 专票□ 普票□ 客户 确认 信息 委托单位名称 （盖章） 检验单位名称 （盖章） 国网计量中心 委托单位授权人 签字 检验单位签字 日期 日期 样品、附件、资料已全部取回。样品取回后，视为对报告结果的确认。 签字： 年 月 日 备注 附件一 样品清单 （集中招标常态送检） 样品名称 (1) 2级单相费控智能电能表(远程-开关内置) (2) 2级单相本地费控智能电能表(CPU卡-开关内置) (3) 2级单相费控智能电能表(模块-远程-开关内置) (4) 2级单相本地费控智能电能表(模块-CPU卡-开关内置) (5) 2级单相费控智能电能表(远程-开关外置) (6) 2级单相本地费控智能电能表(CPU卡-开关外置) (7) 2级单相费控智能电能表(模块-远程-开关外置) (8) 2级单相本地费控智能电能表(模块-CPU卡-开关外置) (9) 1级三相费控智能电能表(远程-开关内置) (10) 1级三相本地费控智能电能表(CPU卡-开关内置) (11) 1级三相费控智能电能表(模块-远程-开关内置) (12) 1级三相本地费控智能电能表(模块-CPU卡-开关内置) (13) 1级三相费控智能电能表(远程-开关外置) (14) 1级三相本地费控智能电能表(CPU卡-开关外置) (15) 1级三相费控智能电能表(模块-远程-开关外置) (16) 1级三相本地费控智能电能表(模块-CPU卡-开关外置) □(17) 1级三相智能电能表(互感器接入) □(18) 1级三相智能电能表(互感器接入100V) □(19) 0.5S级三相费控智能电能表(模块-远程-开关外置) □(20) 0.5S级三相本地费控智能电能表(模块-CPU卡-开关外置) □(21) 0.5S级三相智能电能表 □(22) 0.5S级三相智能电能表(互感器接入100V) □(23) 0.2S级三相智能电能表 □(24)0.2S级三相智能电能表(互感器接入100V) 注：每份样品清单只能对应一个型号的表 型号 到样日期 额定电压 电流量程 常数 样品等级 生产日期 到样数量 制造单位 委托单位 样品编号 由样品接收单位统一编号 附件二 样品清单 （集中招标农网送检） 委托单位 名称 联系人 地址 联系电话 样品名称 □（1）2级单相静止式多费率电能表 □（2）2级单相静止式多费率电能表(模块) 注：请选择，每份样品清单只能对应一个型号的表 型号 到样日期 额定电压 电流量程 常数 样品等级 生产日期 到样数量 制造单位 委托单位 样品编号 由样品接收单位统一编号 填 写 说 明 从2012-09-01起，为简化客户办理流程，经研究决定，检测费用在5万元以下者，将不再签订技术服务合同，以双方签订试验委托协议为准。 试验委托协议填写说明如下： 委托协议一式三份，检验单位留存两份，客户留存一份。 委托协议中红色字体标注部分为必填信息，可以打印或者手填。在“客户确认信息”一栏中“委托单位名称”必须加盖委托单位公章。 客