三水区新市民积分制入户城镇申请表.doc

三水区新市民积分制入户城镇申请表 受理编号： 　 受理日期： 年 月 日 申请人 姓 名 　 曾用名 　 出生日期 年 月　 日 性 别 　 公民身份证号码　 籍 贯 原籍户口性质 联系电话 婚姻 状况（请在□内打√） □ 有配偶 □ 未婚 □ 离婚 □ 丧偶 入户 性质（请在□内打√） 入户 □自购房 □集体户 □公共租赁房屋 □搭 户 户口所在地址 派出所 申请入户地址 派出所 随迁家属 姓名 称谓 性别 出生年月日 内附证件名称 申请声明：本人所提交的申请材料真实有效,如存在虚假情形,本人愿意承担法律责任。 申请人（监护人）签名： 年 月 日 审核单位意见 初审意见 积分结果 □符合申请条件 □不符合申请条件 初审人签名： 审核单位：（签章） 年 月 日 审核结果 入户结果 □符合入户条件 □不符合入户条件 审核人签名： 审核单位：（签章） 年 月 日 填写说明：初审意见由受理部门填写；审核意见由主办科室填写。