上海交通大学2007年保送生申请表.doc

上海交通大学2007年保送生申请表 姓 名 性别 政治面貌 近 期 一 寸 照 （二张） 出生年月 担任 职务 健康状况 身份证号 户籍地址 所在学校 班 级 学校地址 邮 编 联 系 人 电 话 手机号 家庭主要 成 员 称 呼 姓 名 工 作 单 位 及 职 务 电 话 父 母 家庭地址 邮 编 高中阶段参加竞赛情况（省级以上竞赛获奖证书应附复印件） 年 级 竞 赛 名 称 获奖名次和等级 获奖证件 志 愿 填 报 一、提前来校（五月份）学习二个月，参加我校联读班、各类试点班选拔 愿意（ ） 不愿意（ ） 二、九月份来校，填写五个专业志愿（除联读班、各类试点班） 序号 专业代码 专 业 序号 专业代码 专 业 1 2 3 4 5 注：以07年我校保送生选拔专业为准 三、如以上五个专业不能满足：1．服从调剂（ ） 2．不服从调剂（ ） 3．除 学院（专业）外，其他专业均愿意调剂录取 高 中 阶 段 学 习 成 绩 情 况 学习成绩 总分 语文 数学 英语 物理 化学 体育 年级名次 高 一 学 年 上 下 高 二 学 年 上 下 高 三 学 年 上 下 爱好与特长 声 明 本人谨此声明在本人申请表中所填报的资料均属正确及完备，亦同意在需要时提供有关正本；本人授权上海交通大学索取有关本人在高中阶段学习情况，综合表现及考试成绩等资料，并授权所在中学提供此类资料。本人明白所填报资料会在资格审查和录取过程中作参考之用，若填报资料失实，本人的申请和录取资料将会被取消。 申请人签名： 日期： 中学推荐 意 见 校长签名 中学公章 年 月 日 大学审核 意 见 签名 盖章 年 月 日 注：（一）申请表在2006年12月10日前收到为有效；（二）高中阶段学习成绩由中学教务处核准盖章；（三）所附材料均以A4纸规格，无塑封、无硬纸；（四）有关信息请经常登录我校招生网查询。 招生办公室地址：上海市华山路1954号 邮 编：200030 电 话：（021 （021图 文 传 真：（021招 生 网 址： 或 电 子 邮 箱：zsb@ 必须填写选考科目组 （用“√”表示） □ 数学、英语、物理 □ 数学、英语、化学