心脏起搏器适应证与解读.docVIP

心脏起搏器适应证和解读 王方正,任晓庆 【文章编号】1005-2194(2006)16-1289-04　【中图分类号】R5 1.ACC/AHA/NASPE制订的起搏器适应证 根据2002年ACC/AHA/NASPE制订的指南,按起搏器治疗的需要程度分为3类。 第Ⅰ类:有证据和(或)一致认为需要植入永久性起搏器。第Ⅱ类:经常使用永久性起搏器但对是否有必要植入尚有意见分歧,其中Ⅱa类:证据/意见的倾向有用/有效;Ⅱb类:还不能由证据/意见明确说明有用/有效。第Ⅲ类:一致认为不需要起搏器。Ⅰ类相当于绝对适应证。Ⅱ类相当于相对适应证,其中Ⅱa倾向于安装,Ⅱb倾向于不安装。Ⅲ类相当于非适应证。 病态窦房结综合征(SSS)　包括窦性心动过缓(窦缓)、窦性停搏(窦停)、窦房阻滞、慢-快综合征。 第Ⅰ类:(1)SSS致症状性心动过缓,或必须用某些药物,而该药物又引起窦缓并产生症状。(2)窦房结变时性不佳引起症状。 第Ⅱ类:Ⅱa:(1)自发或药物诱发窦房结功能低下,心率低于40/min,虽有心动过缓症状但未证实与此有关。(2)不明原因晕厥合并窦房结功能不全;Ⅱb:清醒时心率长期低于40/min,症状轻微。第Ⅲ类:(1)无症状患者,包括长期应用药物所致的窦缓(心率低于40/min)。(2)虽有类似心动过缓症状,但该症状并非窦缓引起。(3)非必须应用的药物引起的症状性心动过缓。 解读:对于病态窦房结综合征患者,强调心动过缓引起症状才适合安装起搏器。有3种情况:(1)安静情况下,窦缓、窦停或窦房阻滞所致心动过缓引起晕厥、头晕、疲乏无力等。(2)平时并没有症状,但在运动状态下心率不能相应增加引起症状,即由于窦房结变时功能不佳,限制了患者活动。(3)平时窦缓没有症状,但病人有恶性室性心律失常,或严重冠心病心绞痛,必须使用抗心律失常药物和β受体阻滞剂,而应用这些药物导致了症状性心动过缓。 该指南将心率低于40/min且没有症状的患者列为非适应证。但国内电生理专家一致认为,患者平均心率长期低于40/min,心搏间歇超过3s,或慢-快综合征的心房颤动、心房扑动终止时有超过3s的室性停搏者,应予安装起搏器。因为这些患者有较高的风险,如长期心动过缓可引起心脏扩大和心力衰竭,过长的心搏间歇易于诱发恶性心律失常等。 成人获得性房室阻滞(AVB)　 第Ⅰ类:(1)任何阻滞部位的三度AVB,伴下列情况之一者:AVB所致的症状性心动过缓;需药物治疗其他心律失常或其他疾病,而所用药物可导致症状性心动过缓;虽无症状,心室停搏≥3s或清醒时逸搏心律频率≤40/min;射频消融术(RF2CA)房室交界区导致的三度AVB;心外科手术后发生的不可逆三度AVB;神经肌源性疾病伴三度AVB。(2)任何阻滞部位的二度AVB出现症状性心动过缓。 第Ⅱ类:Ⅱa:(1)无症状的三度AVB,清醒时心率≥40/min。(2)无症状的二度Ⅱ型AVB,心电图表现为窄QRS波;若为宽QRS波则应列为Ⅰ类。(3)希氏束内或以下水平的二度Ⅰ型AVB。(4)一度或二度AVB伴“起搏器综合征”,临时起搏可使症状缓解。Ⅱb:(1)左室功能不全伴一度AVB(PR间期013s),缩短AV间期可改善心衰。(2)神经肌源性疾病伴任何程度AVB。 第Ⅲ类:(1)无症状的一度AVB。(2)二度Ⅰ型AVB。(3)预期可以恢复且不再复发的AVB。 解读:对于房室阻滞,其适应证同样强调症状性心动过缓。无论三度还是二度Ⅱ型房室阻滞,只要有心动过缓症状,即可安装起搏器。如无症状,心室停搏≥3s或清醒时逸搏心律频率≤40/min,也应安装起搏器。因此,可以这样理解:对于二度Ⅱ型和三度房室阻滞,不论先天性还是原发性,手术、射频引起还是神经肌肉疾病伴发,阻滞部位如何,原则上均应安装起搏器。但如患者没有症状且室率高于50/min,则可考虑观察。一度和二度Ⅰ型房室阻滞原则上不考虑安装起搏器。 1.3　慢性双分支和三分支阻滞　 第Ⅰ类:(1)双分支或三分支阻滞伴间歇性三度AVB。(2)双分支或三分支阻滞伴二度Ⅱ型AVB。(3)交替性双侧支阻滞。 第Ⅱ类:Ⅱa:(1)晕厥未证实由AVB引起,但可除外其他原因(尤其室性心动过速)引起的晕厥。(2)虽无症状,但HV间期≥100ms。(3)心房起搏诱发希氏束以下非生理性阻滞。Ⅱb:神经肌源性疾病伴任何程度的分支阻滞。第Ⅲ类:(1)分支阻滞无症状或不伴AVB。(2)伴一度AVB的分支阻滞,无症状。解读:对于慢性双分支和三分支阻滞,两种情况下不论是否有症状,均应安装起搏器:(1)伴有二度Ⅱ型以上房室阻滞。(2)左束支阻滞与右束支阻滞交替出现。 1.4　与急性心肌梗死相关的房室阻滞　 第Ⅰ类:(1)急性心肌梗死后持续存在的希氏束以下二度或三度AVB。(2)房室结以下的短暂二度或三度AVB,伴束支阻滞。(3)持续的