元培科技大学101 年度「杰出校友」推荐表.DOC

元培科技大學101 年度「傑出校友」推薦表 被推薦人基本資料 姓名 性別 出 生年月日 黏貼最近 二吋相片 本校畢業年屆 民國 年 系畢業 □五專部 二專 □日間部 □進修部 二技 □日間部 □進修部 四技 □日間部 □進修部 研究所 □碩士班 □在職專班 通訊處 電話 公司： 住宅： 手機： 電子郵件 學歷 經歷 現在服務機構 職稱 特殊表現事項 學術表現 產業界貢獻 社會服務方面 母校建樹方面 請以條列式詳細填寫並請附上相關資料 推薦人 單位名稱 職稱 姓 名 電話 電子郵件 本表請加蓋單位章，連同附件寄至元培科技大學實習校友組，並請將電子檔 (.doc) 傳至brian@mail.ypu.edu.tw