北京市市民居家养老（助残）服务券申请审批表.doc

北京市市民居家养老 助残 服务券申请审批表 区（县）： 街道（乡镇）： 居（村）委会： 申请人基本情况 姓 名 　 性 别 　 出生年月 　 近期免冠2寸照片 身份证号 户籍所在地 残疾人证号 残疾类别 请在对应方框里打“√” □视力 □肢体 □智力 □精神 残疾等级 请在对应方框里打“√” □一级 □二级 □三级 联系电话 　 手机 　 受委托人情况 受委托人姓名 身份证号 与申请人关系 联系电话 　 手机 　 提交材料（已提交下列材料的，在方框里打“√”） □身份证复印件 □户口簿复印件 □受委托人身份证复印件 □未在户籍所在地申请证明 □二代残疾人证复印件 □16-59周岁重度残疾人未就业证明 申请人（或受委托人）签名： 申请日期: 年 月 日 居（村）委会受理人签名： 受理日期： 年 月 日 街道（乡镇、地区办事处）初审意见: （盖章） 年 月 日 区县民政局 老龄办 审批意见: 区县残联审批意见: （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日 北京市老龄工作委员会办公室监制 说明： 1．申请人须携带户口簿和身份证原件到居住地的居（村）委会提交申请，并提交两寸免冠近照两张、户口簿复印件和身份证复印件各两份。如委托他人代为申请的，受委托人须出具身份证原件，同时提交身份证复印件两份。 2．申请人的户籍所在地与居住地不一致的，须由户籍所在地街道（乡镇、地区办事处）主管部门出具未在户籍所在地申请的证明材料，与申请表一并提交。16-59岁城镇户口重度残疾人需提交由居 村 委会提供的未就业证明。 3．申请人提交的身份证复印件、户口簿复印件等相关材料应附在本申请表后，逐级提交上级部门审核。 4．重度残疾人是指持有第二代《中华人民共和国残疾人证》，残疾程度为一级、二级的视力残疾人、肢体残疾人和残疾程度为一级、二级、三级的智力残疾人、精神残疾人。 5．本表一式两份,分别由区 县 和街道 乡镇、地区办事处 主管部门留存。