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北仑区机关干部子女医疗统筹申报表.doc
北仑区机关干部子女医疗统筹申报表
单位名称(盖章):??????????????????????????????? 年??? 月??? 日??????????????????? 单位医保号:
月初人数 ? 本月增加人数 ? 本月减少人数 ? 月末人数 ? 本次缴费人数 ? 本次缴费金额 ? 单位经办人 ? 联系电话 ? 本次增减明细 序号 医保号 姓名 身份证号 性
别 出生
年月 父母
医保号 父母
姓名 缴费所属
月份 缴费
月数 缴费
金额 参保
类型 定点医院 综合 街道级 ? ? ? ? ? ? ? ?? 月--?? 月 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? 月--?? 月 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? 月--?? 月 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? 月--?? 月 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? 月--?? 月 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? 月--?? 月 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? 月--?? 月 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? 月--?? 月 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? 月--?? 月 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? 月--?? 月 ? ? ? ? ? 主管部门审核(章):??????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????医保审核:
注:1、本表一式三份,一份单位留底,一份报医保中心,一份报财政局。 ???2、参保类型是指(1)首次参保,(2)新生,(3)调入。
??? 3、人员减少的只需填写医保号、姓名以及减少原因,如超龄、调出等(填在姓名后的同行空白处)。
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