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医疗机构健康体检执业登记表.doc
医疗机构健康体检执业登记表
项目 设置情况 备注 一、诊疗科目 内科 外科 妇产科 眼科 耳鼻咽喉科
口腔科 医学影像科 医学检验科
其它相关科室： 附件1 二、人员配备 内科/外科副高以上专业技术职称的执业医师 名
中级以上专业技术职务任职资格的执业医师 名
注册执业护士 名 其他卫技人员 名 附件2 三、用房 独立设置的健康体检场所及侯检场所
总建筑面积 米2；每独立检查室最小使用面积 米2 附件3 四、设备 符合开展健康体检要求的仪器设备 附件4 填报日期 填表人 单位法人 单位盖章 以下由登记机关填写 申报单位： 受理日期： 应答复日期： 初审意见： 科室意见： 局领导意见：
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