医疗机构制剂调剂使用申请表.doc

医疗机构制剂调剂使用申请表 　　　　　　　　　　　　　　 受理号： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受理日期： 制剂名称 剂 型 规 格 有效期 质量标准 产品批号 批准文号 申请理由 使用范围 调剂数量 使用期限 至 　　　　年　 月 　日 调出方 调入方 医疗机构单位名称 医疗机构地址 制剂配制单位名称 ――――――――― 制剂配制地址 ――――――――― 《医疗机构制剂许可证》（或《药品生产质量管理规范》认证证书）编号 ――――――――― 联系人 联系电话 法人代表 （签字及公章） 日期： 年 月 日 （签字及公章） 日期： 年 月 日