药品零售企业验收材料样本doc-XX（市、区）ⅩⅩ药店【荐】.docVIP

XX（市、区）ⅩⅩ药店 申 请 验 收 材 料 Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日 XX（市、区）ⅩⅩ药店 申请验收材料目录 序号 主 要 内 容 页码 1 现场验收申请 2 药品经营许可证申请审查表 3 企业名称预先核准证明文件复印件 4 营业场所、仓库平面布置图、房屋产权证明复印件、租房协议（非自有房产需提供）复印件 5 药学技术人员聘用劳动合同书及确保在职在岗证明复印件（申请时未提供复印件的，验收申请时需提供经确认的复印件材料） 6 企业质量管理文件目录及主要设施、设备目录 7 企业从业人员健康体检证明复印件 8 企业与连锁公司的加盟协议书（药品零售连锁加盟企业需提供）复印件 9 行政许可（行政确认）材料真实性保证声明 现场验收申请报告 XX县（市、区）食品药品监督管理局: 我店已基本完成了筹建工作,并对照《盐城市药品零售企业现场验收标准》（试行）进行了自查。 本店经营面积XX平方米，仓库XX平方米。经营场所明亮整洁，仓库分区合理，六防设施到位，储存、养护设施齐全，药品标识规范，警示标语醒目。 本店配置工作人员X人，其中执业药师X名，从业药师X名，主管药师X名，药师X名，中药师X名。药品从业人员均已接受培训，并经考核合格取得上岗证书。所有直接接触药品人员均已体检合格。 本店已按照GSP的要求制定了完善的质量管理制度，设计了相应的记录表格。并已制订了人员培训计划，将在以后的工作中逐步落实。 根据自查结果，本店已基本达到《盐城市药品零售企业现场验收标准》（试行）的要求，特申请贵局予以现场验收。 申请人：xxx xxxx年x月x日 ? 受理编号： ? ? ? ? 药品经营许可证申请审查表 ? ? ? ? ? ? ? 拟办企业名称： 申 请 人：　　　　　　　 　　　　 填 报 日 期：　　　　　　年　　　月　　　日 受 理 部 门：盐城食品药品监督管理局行政许可服务处 受 理 日 期：　　　　　　年　　　月　　　日 ? ? ? 填 报 说 明 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表格，报受理审查的药品监督管理机构。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 ? ? 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册地址 经营面积 经营范围 经营方式 仓库地址 仓库面积 法定代表人 技术职称 企业负责人 技术职称 质量负责人 技术职称 质量管理部门负责人 从事药品质量管理工作年限 执业药师/技术职称 联系人 电 话 邮政编码 人员情况 职工 总数 从事质量 管理、验 收、养护 人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任 药师 副主任 药 师 主管 药师 药师 药士 其它 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台） 配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 XX（市、区）ⅩⅩ药店 企业名称预先核准复印件 XX（市、区）ⅩⅩ药店 营业场所平面布置图 XX（市、区）ⅩⅩ药店 房屋产权证明复印件 XX（市、区）ⅩⅩ药店 租房协议复印件 XX（市、区）ⅩⅩ药店 药学技术人员聘用协议复印件 XX（市、区）ⅩⅩ药店 质量负责人在职在岗证明复印件 XX（市、区）ⅩⅩ药店 质量管理文件目录 XX（市、区）ⅩⅩ药店 序号 设 备 名 称 数 量 1 空调 2 电脑 3 冷藏柜 4 柜台 5 货架 6 地架 7 中药斗橱 8 温湿度计 9 鼠夹（电子猫） 10 灭火器 11 戥称 12 捣筒 13 碾槽 主要设施设备目录（参考） 注：表中注明的设施设备，企业应根据实际情况填报。 XX县（市、区）ⅩⅩ药店 从业人员健康体检项目表复印件 （须提供体检表、肝功能体检单） 注：体检表项目内须有色觉、肝功能 XX县（市、区）ⅩⅩ药店 与连锁公司加盟协议书复印件 行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明 Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted 申请事项 Topics to be applied 申请人 applicant 企业名称(或姓名): Name: