医疗纠纷投诉登记表.doc

医疗纠纷投诉登记表 投诉时间： 年 月 日 投诉方式：□来电 □来访 □来信 □其他 患者姓名 患者性别 患者年龄 住院/门诊号 患者职业 联系方式 联系地址 接待人员 投诉人员 投诉内容 （具体过程、投诉要求，包括：当事人、争议事件等） 处理情况 双方达成的约定或协定意见） （包括：院方回复意见、采取的处理措施、 备 注