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医疗（工伤）保险基金单独结算申请书.doc
医疗（工伤）保险基金单独结算申请书
大连市医疗保险管理中心：
我单位 （医保编号： ）原与 （医保编号： ）统一汇总结算，现经协议，申请与贵中心单独结算医疗保险基金。我单位与原统一汇总结算单位之间产生的一切债权债务纠纷、结算纠纷以及其他法律纠纷由我们自行承担。
原统一汇总结算单位公章： 财务印章：
法定代表人签章：
申请单独结算单位公章： 财务印章：
法定代表人签章：
申请人签字： 申请日期：
大连市医疗保险管理中心财务部：
意见： 签字： 日期：
大连市医疗保险管理中心监管部：
经办人签字： 部长签字： 日期：
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