医疗费用申报单.doc

医疗费用申报单 姓名： 身份证号（社会保障号）: 人员类别： □职工在职 □职工退休 □城乡居民 □少年儿童 □大学生 □离休 □离休配偶 □子女统筹 □建国前老工人 □劳动模范 □六级及以上伤残军人 □其它_________________ 费用类别： □门诊 □住院 □规定病种 □体检 □其它_______________________________________ 医疗机构名称 医疗机构等级 费用发生时间 票据张数 金额 合计 申报理由（此栏由申请报销人员填写,请在相应选项中打√，若选其他，请具体说明原因）： 1. □急诊 2. □转外 3. □长住外地 4. □临时外出 5. □生育 6. □其它___________________________________________ 备注栏（此栏由工作人员填写，请在相应选项中打√）： 1. □外伤已验 2.□其它____________________________________________ 申报人（签名）： 联系电话： 单位名称（公章）： 申报时间： 注意事项： 申请报销时需携带本人身份证、代办人身份证，医疗费发票原件、汇总明细清单、就诊病历、出院记录、医保定点医疗机构等级证明等相关医疗文书资料，在职人员加盖单位公章。 外伤病人需提供相关部门的外伤证明。 杭州市医疗保险管理服务局制