华梵大学 学生休（退）学申请表 申请日期： 年月日.doc

華梵大學休學申請表 申請日期： 年 月 日 姓 名 請 親 簽 學號 系級 家長或監護人簽章 (※可於教務處網頁下載家長同意書) 地 址 聯絡方式 電話： 手機： E-mail: 休學申請期間自 學年度 第 學期起 至 學年度 第 學期止共 學期 學年度 第 學期 民國 年 月 1.興趣不合 2.重考3.準備服役 3-1.服兵役(附證明)4.健康因素 5.工作6.家庭因素7.經濟因素 8.學業因素9.遊學.懷孕生產(附證明) □11.育嬰(附證明) □12.其他： 自動退學申請學期： 學年度 第 學期□1.志趣不合 □2.重考 □3.轉學校名學系： ) □4.其他： 勒令退學退學學期： 學年度 第 學期□1.逾期未註冊□2.休學逾期未復學 □學業因素退學□4.修業年限屆滿 □操行因素□6.其他： 申 請 程 序 (請簽註日期) 1.導師（指導教授） 2.系主任（所長） 3.系所4.圖書 務請簽註意見 務請簽註意見 繳還所借物品 繳還所借圖書 5.學務處生輔組6.學務處衛保組.總務處(出納組 □就學貸款 就學優待減免 無申辦就學貸款、減免 繳還宿舍鑰匙、辦理退宿 □ ※男同學兵役審查；女同學本項無須辦理結清應繳費用 9.教務處 承 辦 人 組 長 教 務 長 學期（含本次） ※累計已修業 學期，餘 學期達修業屆滿（退學） □雙掛號回郵信封（含39元郵票；通知復學用） 華梵大學 學生休退學提醒同學！休（退）學期間，不得以本校學生身分進行各項活動，如經查報屬實者，須自負相關法律責任。 2015.04.13修正