参保人员门诊特定项目申请表-南京市江宁区职工基本医疗保险.doc

南京市江宁区职工基本医疗保险 参保人员门诊特定项目申请表 参保单位（盖章）： 姓 名 个人编号 联系电话 申请项目 □恶性肿瘤门诊放、化疗 确诊时间 年 月 日 □肾移植术后门诊抗排斥治疗 □肝移植术后门诊抗排斥治疗 □造血干细胞门诊抗排斥治疗 肾（肝） “骁悉”使用剂量 mg/次 次/日 定点医疗机构药店 医院1、 2、 3、 药店1、 确 疗 诊 机 定 构 点 意 医 见 申请依据及治疗方案： 主任医师签字： 医疗机构盖章： 年 月 日 管理中心意见 医疗保险结算 负责人： 经办人： 医保中心盖章： 年 月 日 办理流程： 一、领表 患恶性肿瘤或肾（肝）移植手术后抗排斥治疗的参保人员，向用人单位 灵活就业人员向所在区社会保险所 提出申请，领取并填写本表（一式两份）。恶性肿瘤患者限填三家定点医院和一家定点药店，肾（肝）移植门诊抗排斥治疗患者限填一家定点医院和一家定点药店。 二、认定 患者持本表到三级定点医疗机构请专科主任医师确诊签字，医院医保办审核盖章。肾（肝）移植手术后抗排斥治疗患者到原手术医院认定。 三、送件 参保人员或家属带医疗机构审核确认后的《门诊特定项目准入申请表》和以下材料，到江宁区医保中心办理审核准入手续。 1、恶性肿瘤患者提供确诊病理报告（或相关检查报告单）、出院小结的原件及复印件。 2、肾（肝）移植术后门诊抗排斥患者提供移植手术的出院小结原件及复印件。