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神经内科专科护理计划 姓名： 年龄： 性别： 住院号： 入院日期： 诊断： 开始日期 护理诊断 护理目标 护理措施 停止日期 效果评价 □潜在并发症：脑疝形成 现存的 有危险的 相关因素 □脑疝形成与水肿压迫脑组织有关 □患者无脑疝形成，护士能及时发现病情变化，汇报医生后，能及时给予处理。 □ 密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。 □安置舒适的体位抬高床头15-30度，保持病房安静舒适。 □根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。 □如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。 □有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。 □准确记录24小时出入量，并做好记录。 □潜在并发症：出血扩张 □现存的 □有危险的 相关因素 □高血压 □情绪激动 □用力排便 □患者无再次出血，生命体征平稳。 □保持病室安静，减少陪员，避免病室内大声喧哗，以保证患者良好的休息。 □密切观察患者意识、瞳孔及生命体征的变化。 □遵医嘱给予20%的甘露醇脱水降颅压。 □保持颅腔引流通畅，注意观察并记录引流液的颜色色量和性质性 □避免患者过于躁动；保持大便通畅，勿用力排便，以防引起血压一过性增高。 □皮肤完整性受损 现存的 有危险的 相关因素： 组织水肿 长期卧床，局部受压 □营养不良 □病人保持皮肤完整 □评估引起皮肤受损的危险因素。 □病人卧床期间，协助更换体位，减轻局部受压。 □保持皮肤清洁干燥，保持床单清洁、干燥、平整、无碎屑。 □抬高水肿的肢体，增加静脉回流，使用热水袋或冷敷时勿损伤皮肤。 □放置气垫床。 □进食高蛋白饮食，保证充足的营养。 □严格床头交接班。 □废用综合征 □现存的 □有危险的 相关因素 □脑神经损伤 □心理因素 □患者肢体活动能力增强，自理能力提高。 □安置舒适的体位，患肢保持功能位。 □向家属及家属讲解肢体功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。 □肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。 □意识清楚者鼓励患者进行主动运动。 □便秘 □现存的 □有危险的 相关因素 □长期卧床 □胃肠蠕动缓慢 □患者无便秘发生 □饮食护理：为患者选择高纤维素食物。 □摄入适量的水分，早盐晚蜜。 □进行适当的运动，并行腹部环形按摩。 □帮助患者养成良好的饮食习惯。 □语言沟通障碍 □现存的 □有危险的 相关因素 □脑神经损伤 □心理因素 □患者能简单的表达基本需要 □评估患者沟通障碍的程度，确定可以使用的交流方法。 □要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。 □尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反复练习坚持不懈。 □疼痛 □现存的 □有危险的 相关因素 □出血压迫脑组织 □留置各种引流管 □患者疼痛减轻或消失 □评估疼痛的性质、程度、采取各种措施减轻患者疼痛，如分散注意力，使用松弛疗法等。 □创造安静舒适的环境。 □遵医嘱按需给予止痛剂，并观察用药效果。 管道护理 ［ ］尿管 向病人及家属解释留置尿管的目的及护理方法。 保持尿管通畅，位置正确，集尿袋位置低于持、耻骨联合处，避免扭曲、受压、脱落。 保持尿道口清洁，每日消毒擦拭尿道口及其周围1-2次。 每日更换集尿袋，记录尿量及尿液性质，如有异常及时通知医生。 长期留置导尿的患者，每两周更换尿管一次。 鼓励病人多饮水。 ［ ］胃管 妥善固定胃管，防止脱出，用胶布将胃管固定于一侧面颊部。 保持胃管通畅，保证有效地胃肠减压。 观察胃液的颜色、性质和量，并记录。 口腔护理1-2次，每月更换胃管一次。 制定饮食计划表，并按此表定时进行鼻饲。 ［ ］颅腔引流管 1.密切观察引流管是否通畅，引流管不可出现折叠、扭曲和压迫，低置引流袋，以防反流。 2.用无菌纱布覆盖伤口，并每天更换纱布，保持敷料清洁干燥，若有渗血及时汇报医生处理。患者枕上垫无菌巾，有污染时随时更换，以防切口感染。 3.观察颈部情况，若出现劲项强直等脑膜刺激症状，则提示可能有颅内感染。 4.密切监测患者体温，4次/天。 5.若引流液量突然增多，颜色鲜红，提示有再出血的可能。 其它